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绩效评价工作底稿
附件5
绩效评价工作底稿
第 号
评价项目
评价类型
（ ）自评
（ ）主管部门评价
（ ）财政部门评价 三级指标属性 （ ）业务类 （ ）财务类 三级指标名称 评判依据：
评价人员意见：
该三级指标的得分为 分
评价人员签名： 复核人签名：
日期： 日期： 附件主要内容：
附件： 张 被评价单位意见：
相关人员签名：
日期： 评价组组长签名：
日期：
填写说明：
评价表中的每一项三级指标的自评或评价得分均应有相应的绩效评价工作底稿相对应，三级指标的索引号应与绩效评价工作底稿的编号要一致。
“评价项目”栏填被评价项目名称；“评价类型”栏在备选项目（ ）内打“√”；“三级指标属性”栏在备选项目（ ）内打“√”；“三级指标名称”栏填被评价指标名称。
“评判依据”栏主要填写该三级指标的客观评价依据，如：提供证据支持的有关资料名称、日期、编号、来源等。
“评价人员意见”栏由评价人员对该三级指标发表意见及打分，并由复核人进行复核。
“附件主要内容”栏填写评价人员认为有必要提供相关附件时，对附件的主要内容所作的说明。
“被评价单位意见”栏是指当主管部门实施评价或财政部门实施评价时，被评价单位人员在此处签“情况属实”、“基本属实”或“情况不实”，签“基本属实”、“情况不实”的，要有书面说明。
底稿单填写完成后，由评价组组长签名。
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