临床药师工作记录长海医院.ppt

二、临床药师常用工作记录文书介绍 药物治疗总结 出院时对完整治疗过程的总结性分析意见 1 药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 2 患者出院后继续治疗方案和用药指导 3 治疗需要的随访计划 4 三、临床药师工作记录的意义和展望 意义 工作规范化的表现 建立和提高临床思维的重要手段 考核临床药师工作质量的重要依据 临床药师付出的重要体现 为未来能够直接记录于病案做好准备 三、临床药师工作记录的意义和展望 逐渐统一内容和格式 能够与医疗病例融合 反映临床药师药学服务全程 成为承担责任的法律依据 逐渐实现电子化 展望 三、临床药师工作记录的意义和展望 现阶段综合性药历记录设想 整体反映临床药师针对特定患者的全程服务 1 每项记录分别体现重要环节 2 既可作为技术档案，又可作为考核依据 3 三、临床药师工作记录的意义和展望 新入患者的初期评估 制定药学监护计划 工作日志（查房、问诊、教育、观察） 患者动态评估及治疗与监护计划调整 出院总结（首页信息整理、出院教育） 药 历 四、小结 美国医疗机构药师协会（ASHP）2003年2月新修订的“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历 (PMR，patient medical record)。 作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录是病人连贯性监护的关键，同时也可以展示出药师服务的责任和价值。 感谢聆听，欢迎交流 临床药师的工作记录 第二军医大学长海医院 王卓 作者简介 王卓：药理学博士，第二军医大学长海医院药学部副主任药师，呼吸内科临床药师。 1997年至今从事呼吸内科临床药学研究与实践工作，2006年以来承担卫生部临床药师培训试点基地带教任务；发表论文70余篇，主编《家庭合理用药》等专著2部，参编出版11部；负责国家自然科学基金项目1项。 目前主要从事药师参与临床、治疗药物监测、药品不良反应监测等临床药学科研、教学及日常工作，并参与病人及社区居民合理用药咨询等活动。 一、临床药师工作记录的目的和类型 定量性工作记录 1 定质性工作记录 2 全程性工作记录 3 1、定量性工作记录 工作记录反映临床药师工作量 深入临床的次数、时间 查房例次数 咨询例次数 参加会诊次数 参加病例讨论次数 提供TDM服务次数 提供用药教育例次数 提供其他服务例次数 1、定量性工作记录 定量性工作记录 2、定质性工作记录 工作记录体现临床药师工作效果 查房解决了哪些药疗相关问题？ 为临床提出过哪些药疗相关建议？ 为患者进行过哪些用药教育？ 在哪些患者救治中发挥了怎样的作用？ 上述药师的工作是否为临床认可或接受？ 药师参与过哪些典型病例救治？ 药师工作的整体效果如何考核与评价？ 2、定质性工作记录 定质性工作记录 卜书红，等．药学服务与研究，2008，4（6）：468 3、全程性工作记录 工作记录反映药学服务全过程 参与到哪些患者的医疗过程？ 1 在各环节进行了哪些药学服务？ 2 对相关问题的分析、思考及提高过程 3 总结出哪些规律和典型病例？ 4 3、全程性工作记录 全程性工作记录—药历 卜书红，等．药学服务与研究，2008，4（6）：468 二、临床药师常用工作记录文书介绍 二、临床药师常用工作记录文书介绍 临床药师工作量记录表 二、临床药师常用工作记录文书介绍 临床药师查房工作记录 姓名 性别 年龄 病区 窗号 住院号 诊断 特殊标记 二、临床药师常用工作记录文书介绍 会诊、病例讨论记录 目前病情概况 既往病史及用药史 目前诊断 检查及辅助检查 目前用药情况及效果 讨论目的 药学讨论建议 随访情况 二、临床药师常用工作记录文书介绍 药学咨询记录表 1、咨询人基本信息及分类 2、咨询方式 3、咨询问题归类 4、问题及回答的记录 以及参考的文献 5、随访的记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍 治疗药物监测的工作记录 二、临床药师常用工作记录文书介绍 最重要的文书记录----药历 记录于医疗病历中的药历 1 药师单独记录的药历 2 电子药历 3 二、临床药师常用工作记录文书介绍 图表式 叙述式 手册式 表格式 药历记录形式 二、临床药师常用工作记录文书介绍 表格式 二、临床药师常用工作记录文书介绍 国外结核患者药物治疗记录 二、临床药师常用工作记录文