临床应用抗感染药物一些建议.ppt

抗菌药物在免疫缺陷者中的应用 抗菌药应用原则 用药前尽力作相应病原检查，且尽早进行经验治疗 选用杀菌剂，且静脉给予足量，较重感染可联合用药 给予免疫治疗 讨论的内容 抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 抗菌药物的经验应用 特殊情况下抗菌药物的应用 联合用药与防止不合理用药 细菌的耐药问题 联合用药 目的：获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗” 适应症: 1.病原菌未明的严重感染 2.单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎 3.混合感染 联合用药 适应症: 4.需长期用药，但细菌易产生耐药性时，如结核病等 5.为减少药物的毒性反应，如两性霉素B联合氟胞嘧啶，可减少前者剂量 6.为增加局部抗菌药浓度，如脑膜炎、骨髓炎时联合易渗入脑脊液、骨组织的抗菌药 联合用药 抗菌药根据作用机理分为四类： 繁殖期杀菌剂：β-内酰胺类、万古霉素等 静止期杀菌剂：如氨糖甙类 速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素等 慢效抑菌剂: 如磺胺类 联合用药 繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合后常获协同作用 繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可产生拮抗作用 快效抑菌剂与慢效抑菌剂联用常获相加作用 静止期杀菌剂、快效抑菌剂联合应用，常发生协同和相加作用 防止抗菌药物的不合理应用 病毒感染 病因或发热原因不明 局部应用 剂量过大或过小以及疗程过短或过长 常规使用广谱抗菌药或新上市的药 讨论的内容 抗菌药物的概论 抗菌药物的分类及其各论 抗菌药物的经验应用 特殊情况下抗菌药物的应用 联合用药与防止不合理用药 细菌的耐药问题 细菌耐药--全球性难题 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶 AmpC 头孢菌素酶 SSBL 超超广谱β-内酰胺酶 MDR 多重耐药的铜绿/不动/嗜麦芽 细菌的耐药机制 (1)产生降解抗生素的灭活酶(如β-内酰胺类 )或钝化酶(如氨基糖甙类)，改变抗生素的结构 (2)抗生素作用靶位改变，使之不能识别或亲和力下降 (3)降低膜通透性，使抗生素不能进入细菌 (4)获得分子泵，将抗生素泵出 (5)生物被膜的产生 (6)细菌缺乏自溶酶，对抗菌素产生耐受性 ⑺以其他方式获得耐药基因，经病毒、其他细菌、质粒或染色体获得 细菌的耐药机制 β-内酰胺酶的分类（Bush法） Ⅰ类：头孢菌素霉，分子分型为C类，主要是G(-)菌产生染色体介导的AmpC酶，部分亦可由质粒介导 Ⅱ类：青霉素酶，有8个亚类，分子分型除个别为D类外，其他均为A类，主要由质粒介导。近年出现超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） Ⅲ类：金属酶，主要嗜麦芽窄食单胞菌产生 Ⅳ类：是洋葱假单胞菌产生的染色体介导的不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶 AmpC酶产生的机制 可诱导菌群 Amp基因突变产生去阻遏株 选择产生去阻遏株 去阻遏株繁殖和扩散 超超广谱 B-内酰胺酶（SSBL） SSBL = ESBLs + AmpC 在治疗阴沟肠杆菌感染时， 必须同时考虑这两种酶介导的耐药问题 CID，2004 2003, Annals of Internal Medicine 抗生素的附加损害 有关“附加损害”的文献报道 “…由于附加损害…三代头孢菌素和喹诺酮类都不适合作为医院感染的经验首选…” Dr. David L Paterson ? CID 2004:38 (Suppl 4) ? S341 “…尽管头孢他啶和头孢噻肟的使用量降低了，万古霉素耐药肠球菌（VRE）感染率仍然增加，这可能是由于头孢吡肟使用增加所致 …” Kerry M. Empey, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002 “…在不同的研究中，亚安培南的使用被确定在当地是导致对碳氢霉烯耐药和beta内酰胺耐药的铜绿假单胞菌主要相关因素” Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 2920–2925 “Collateral damage”是指使用抗生素后出现的“生态学”副反应，即：由于抗生素的使用选择出耐药细菌，继而发展成多重耐药菌的定植和临床感染. 酶抑制剂复合制剂，氨基糖苷和大环内脂类有较低的附加损害” Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy ? CID 2004:38 (Suppl 4) ? S341 抗生素附加损害的发生机理 - SWAB, NethMap - 2003; www.swab.nl 减少耐药克隆是阻止 耐药