产科出血失血性休克诊治湖南省妇幼保健院业务院长.ppt

湖 南 省 妇 幼 保 健 院 业务院长 主任医师 定 义 胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml。 产后出血量的研究 1 全国产后出血研究协作组报道：1983—1984年 ①24省市26所医院6241例阴道分娩： 失血估计方法：容积法+称重法+面积法 2小时内总出血量平均：297.6±212.9ml 24小时内总出血量平均：398.6±238ml 2小时内出血量占24小时总出血量的74.7% 产后出血量的研究 2 ②同期27所医院470例剖腹产： 术中出血475.32±265.2ml 24小时总出血量 598.75±280.46ml 研究结果表明：36%阴道分娩产后24小时失血≥400ml，剖宫产要达600ml。 结论：传统的产后出血定义使临床上低估了失血量。 产后出血来源 1．胎盘剥离面 2．产道破损开放的血管 正常产后止血机制 2．子宫收缩：肌纤维收缩时压迫肌纤维间的子宫血管，同时使子宫胎盘剥离面缩小到7-8cm。 2．凝血物质的作用：正常妊娠晚期血液呈高凝状态 3、分娩后子宫胎盘的血流中止 产后出血的原因 1．子宫收缩乏力： 出血特点：子宫松软，体积大，宫缩时阴道暗红血液和血凝块排出。 2．胎盘因素：胎盘排出异常（滞留、粘连、植入，残留、胎盘附着异常）。 3．产道裂伤：出血呈鲜红色，持续性，与宫缩无关。 4．凝血功能障碍：血小板异常、凝血因子缺乏、弥漫性血管内凝血（DIC）。流血特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，伴皮肤粘膜出血，不同程度休克 产后出血的处理原则 1．边处理边查原因： ①首先求助、呼吸管理 ②开放二根静脉通道：补充晶体液扩容血容量 ③给予宫缩剂： 2．出血原因分析：四查 查胎盘、查宫缩、查产道、查凝血机制 3．生命体征监测：BP、P、HR、中心静脉压休克指数、尿量、面色、神志等 4．针对出血原因处理：止血是关键 5．产后预防感染、治疗贫血 宫缩乏力的处理 1 1．宫缩剂的使用： ①催产素：是重体后叶激素的主要成份。使用后30秒内起作用，持续30分钟，半衰期2—3分钟，大剂量可使冠脉收缩，抗利尿作用，快速静推可使BP下降、心率增快。 使用方法：肌注、静注、静滴、子宫肌注、脐静脉注射。 使用剂量：一般不超过40u。 最多不超过60u。 宫缩乏力的处理2 ②麦角新碱：0.2mg 肌注或子宫肌注30秒钟起作用，持续1—2小时30-35%产妇可使BP升高15/10mmHg,使冠状动脉收缩. 禁忌证：慢高、妊高征、心脏病，对此药过敏者 宫缩乏力的处理3 ③卡孕栓：1mg：阴道粘膜或直肠给药10分钟起作用，持续2-3小时 ④米索前列醇：200ug—400ug，舌下含服或直肠给药高血压、心、肝、肾疾患及过敏者慎用 副作用：恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热、面色潮红。 2.按摩子宫、压迫腹主动脉 宫缩乏力的处理 4 3．宫腔填塞纱条： 4．介入治疗：血管栓塞 5．开腹止血：血管结扎、子宫切除 胎盘因素所致出血处理 1．胎盘滞留或部分剥离有活动性阴道流血：人工剥离胎盘 2．前置胎盘剥离面出血：缝合、宫腔填纱、子宫全切 3．植入性胎盘： ①保守治疗：a. 小部分植入、无活动性大流血 MT×20mg 局部或宫颈注射 b. 大部分植入 MT×50mg 稀释后静滴 qod×3 四氢叶酸6mg im qod×3（与MT×交替用） ②手术：全部或大部分植入——子宫切除 小部分植入——子宫局部楔形切除 4．胎盘残留：清宫术 [软产道损伤处理]： 及时修补软产道的裂伤 [凝血机制异常处理]： 根据不同病因处理（补充血小板、凝血因子、止血药物等） DIC：按DIC处理 产后出血的预防 1．认识产后出血的高危因素： ①子宫因素：双胎、产程中宫缩乏力、合并子宫肌瘤、子宫畸形 ②胎盘因素：前置胎盘、胎盘面积过大、多次人流史有胎盘、粘连可能 ③产道损伤：产程过快、胎儿巨大、生殖道炎症、阴道助产术 ④凝血功能异常：血小板减少、凝血因子缺乏 ⑤全身性疾病：肝病、血液病、妊高征、严重贫血等 ⑥产程过长、产妇疲乏、使用镇静剂、解痉药物等 2．正确处理产程：切勿过度干预 第一产程： ①全面支持，保持良好宫缩 ②有产程延长倾向时及时查清原因 ③排除头盆不