儿童结核 病诊断和治疗赵顺英.ppt

儿童结核病的诊断与鉴别诊断 首都医科大学附属北京儿童医院 江载芳  结核病的流行状况(1) 成人结核病的流行状况：25年3次流调显示下降速度不够理想。估计目前全国有活动性肺结核病人近500万，其中涂阳肺结核病人150万，每年有12万人死于结核病。 我国每年新发现结核病人占全球总数的16%。2000年WHO认定全球22个结核病高负担国家，我国即在其中。目前，我国结核病人数位居全球第二，仅次于印度。我国耐药结核问题严重，耐多药结核病（MDR-TB）人数位居世界第一。 结核病的流行状况(2) 儿童结核病的流行状况：根据２０００年全国结核病的流调结果，我国0~14岁小儿肺结核患病率为９１.８/10万，较前下降不够理想。 Prevalence of TB in Children0-14 years (1/100,000) 1979 1990 2000 Pulm.TB 241.7 172.1 91.8 Sm(+) cases 10.1 7.46 6.72 从我院每年收治儿童结核病的病例分析，发现小儿结核病有回升趋势。以近4年来我院结核病房全年收治的所有结核病人为例：２０００年度４９例，２００１年度６7例，２００２年度８３例， ２００3年度104例，具体的变化表现在： (1)?重症肺结核和结脑增多，如粟粒性肺结核住院病儿在２０００年为６例，２００１年为１１例，２００２年为１９例、2003年为１2例。 结脑在２０００年为20例, ２００１年为31例，２００２年为35例、2003年40例。 (2) 年长儿童和青少年浸润性肺结核和粟粒性肺结核病人增多，粟粒性肺结核合并结脑的人数有增多趋势。 青少年浸润性肺结核（痰涂阳病例）２０００年为0例，２００１年为0例，２００２年为１例、2003年为2例。 (3)?? 小儿骨结核在1998年以前的10年间未曾见到，但近2～3年却又收治了10多例，其中有3例为已多年少见的结核性指 (趾)炎或骨气臌。 (4)?? 耐多药结核病人数 (MDR-TB) 增多。２０００年未发现，２００１年１例，２００２年３例、2003年３例 。 小儿结核病回升原因 小儿结核病的回升与整个结核病控制管理不够有力有关。 此外，小儿结核病之所以重症及肺外结核增多，原因之一是未能早期发现和及时诊断。我们观察到儿童肺结核在外院确诊的不足30%，多数肺结核病在外院诊断为发热待查、反复呼吸道感染、肺炎和先天性肺囊肿等。一些结脑也长期不能确诊，而以发热待查、难治性化脑等转入我院，延误了早期治疗的时机。 女，8月，因反复发热、咳嗽4个月，气促半月入院。患儿在外院根据胸片诊断肺炎，间断应用抗生素治疗，病情时好时坏，入院前半月胸片提示空洞形成，诊断为先天性肺囊肿，行手术切除肺叶，术中发现右侧整肺叶干酪性坏死，术后发生惊厥，最后诊断干酪性肺炎、结脑，患儿最终死亡。 男，４岁，因反复发热、咳嗽3月入院。患儿在外院根据胸片诊断肺炎，应用抗生素治疗，病情曾一度好转，一月后又反复，仍间断应用抗生素治疗约一月，体温退，但咳嗽仍存在，复查胸片后更改诊断为肺结核。我院纤维支气管镜检查右上支气管干酪性物和肉芽组织阻塞, CT提示右上叶空洞及支气管扩张。 儿童结核病的诊断 儿童结核病的诊断依据临床和影像学表现、接触史、结核菌素试验、血清学检查、病原学检查等综合决定。 1．接触史：由于儿童结核病绝大多数由成人传染而来，故明确的结核病接触史对于儿童结核病的诊断最重要。 我们总结30~40%的结核病患儿有密切（一级或二级亲属）有活动性肺结核病史。 表六 接触儿患病率(%) (110名活动性结核成人的名接触儿15年观察) 患病率 累计患病率 累计患病率 痰菌(+) 痰菌(-)206人 5.8% 7.6% 10.2% 1.9% 0 9.7% BCG 1 5.5%