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剖宫产麻醉的几个问题 张运龙 胡双飞 浙江省人民医院麻醉科 概述 产科麻醉:高度特殊性、高风险性、高并发症发生率 重点针对几个问题： 全麻实施问题 输液输血问题 凝血功能问题 穿刺选择问题 神经毒性问题 术后镇痛问题 高危妊娠麻醉 一、全麻实施问题 适应症？ 禁忌症？ 可用药物？ 实施方法？插管？喉罩？ 二、输液输血问题 是否需要补液？ 胶体 or 晶体？ 速度？ 是否需常规交叉配血？ 三、凝血功能问题 是否需常规化验凝血功能? 凝血功能差？ 四、穿刺选择问题 硬膜外麻醉首量是否一定应减少 1/3？ CSEA ？重、等、轻比重？ CSEA穿刺点：L3-4 or L2-3 ？ 五、神经毒性问题 高浓度？ 高糖？ 吗啡？ 六、术后镇痛问题 必要性？安全性？ 配方？ 静脉镇痛？ 七、高危妊娠麻醉 妊高症？ 前置胎盘或胎盘早剥？ 妊娠合并糖尿病？ 妊娠合并心脏病？ 一、全麻实施问题 临床剖宫产全麻比例很小，又有文献报道产科全麻死亡率比区域麻醉高十余倍（32/百万VS1.9/百万）,故普遍顾忌实施全麻，导致某些应全麻而仍顽固坚持椎管内麻醉。 近年全麻危险的观点越来越受到质疑。 徐铭军教授（北京妇产科医院）认为此文献数据为小概率事件，并是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻，本身属高危 （另见《临床循证麻醉学》Lee A. Fleisher著，LingQun Hu主译，人民卫生出版社） 2007年ASA产科麻醉指南 丁香园 北京妇产科医院学习班（2008.10.11~14） 产科全麻适应症 急产 精神病 孕产妇要求 先兆子宫破裂 心肌缺血性疾病 前置胎盘失血或（和）休克 严重贫血或凝血机制障碍 椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶 需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳 （盛卓人主编。实用临床麻醉性，第三版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：613） 有认为脑血管意外也是适应症 产科全麻禁忌症 相对禁忌症： 饱食 妊高症全身高度浮肿 小颌症 张口困难 无绝对禁忌症 （盛卓人主编。实用临床麻醉性，第三版，沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：613） 首选椎管内麻醉，不能过于顾虑全麻，但应熟悉产科全麻特点! 全麻优缺点 优点：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制 最严重问题：气管插管失败和反流误吸，其他如新生儿抑制，子宫收缩抑制等 有关妊娠生理 一、心血管系统 怀孕引起的心血管系统的变化主要是为了满足母体和胎儿代谢增加的需要。 血容量 6-8周起血容量就开始逐渐增加，约32-34周时增到最大,孕妇血浆容量增加（40-50%） 有关妊娠生理 血液成分 孕妇红细胞体积增加20-30% ，血液稀释和红细胞压积的降低 纤维蛋白原和血浆Ⅶ、Ⅹ和Ⅻ因子水平和总体积显著升高。血小板计数也升高，怀孕时处于一个相对高凝的状态，但出血、凝血时间维持正常。 有关妊娠生理 心输出量 与血容量增加的程度相同。在早孕期，心输出量比未孕时增加30-40% , 8-11周时心输出量约为6.7升/分，到36-39周时上升到约8.7升/分 高循环动力状态 分娩时，疼痛反应所引的儿茶酚胺分泌增多可以进一步增加心输出量；采用分娩镇痛可以阻止这种原因引起的心输出量升高。 有关妊娠生理 主动脉和腔静脉压迫 从孕中期起，当病人仰卧位时增大的子宫就会压迫主动脉下段和下腔静脉。在未麻醉状态下，大多数孕妇可以通过增加全身血管阻力和心率来代偿回心血量减少引起的每搏量减少。然而，在麻醉的情况下这些代偿机制减弱或消失，所以很快就会出现显著的低血压。 有关妊娠生理 呼吸系统 呼吸道血管粘膜和激素变化导致毛细血管局部充血 肺容量 孕妇子宫可以使膈肌上抬4厘米胸廓的前后径和左右径的增大以及肋骨的变化，肺总量只轻微下降 通气和呼吸气体 怀孕后很快会出现分钟通气量的逐步增加，到孕中期时其峰值达到平常值的150% 通气和呼吸气体 怀孕后很快会出现分钟通气量的逐步增加，到孕中期时其峰值达到平常值的150% 为满足胎儿生长的需要，氧耗量将逐渐增加 有关妊娠生理 孕期由于存在氧耗量的增加以及功能残气量降低所致的储备功能下降，即使注意了孕妇的体位和预先氧合，仍可能导致母体动脉血氧分压迅速下降。无论是由于气道梗阻还是吸入的混合气体氧浓度较低，低氧导致的呼吸暂停即使十分短暂，在孕妇也极易引起