医源性胆管损伤解剖和病理基础.pptVIP

医源性胆管损伤的解剖和病理基础 胆管损伤：肝胆外科永久的议题 医源性胆管损伤的发生率：总体趋于下降（0.2%±) 绝对数字堪忧 易致医源性胆管损伤的的手术： 胆囊切除术（开腹胆囊切除、LC、 小切口胆囊切除）占94% 各种胆道手术 非胆道手术：胃大部切除术 肝切除术 医源性胆管损伤的原因 危险的解剖 （dangerous anatomy) 危险的病理改变（dangerous pathological findings) “一个看似容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧又过于自信的“浮躁的”外科医生 构成一种不幸的结合。” 一、危险的解剖 Calot 三角局部解剖不清 胆管和血管的解剖学变异 （包括左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊A、肝固有A、肝左右A、门V及其左右 分支 等） 解剖学上的变异是手术者的陷阱 1、胆道的解剖学变异 85%的胆管变异都发生于Moosman区 即Calot三角内、内侧界为肝总管、下外侧界为胆囊管、直径3.0cm的圆形区域。 在这个区域内，只要能够仔细解剖，大部分医源性胆管损伤都能避免。 1.1 胆囊畸形： 哑铃形胆囊、葫芦状胆囊 双胆囊 ?? 1.2 胆囊管过短 : 术中过度牵拉尤其向侧方牵拉胆囊颈, 易使 CBD成角造成损伤； LC时，将Hartmann氏袋向上、内方牵引?使胆囊管与CHD夹角变小，几成直线，易致损伤。 1.3 胆囊管与肝总管汇合角度、位置、 平面变异 正常汇合角度为锐角， 占75%± 胆囊管与CHD并行，低位汇合， 可高达 20% 胆囊管迂曲地从CHD前、后或左侧汇入 5-7% 胆囊管汇入右肝管 0.2% 肝总管极短，胆囊管贴近右肝管 3.1% 胆囊管汇入左右肝管汇合部 0.4% 胆囊管汇入右侧副肝管 1.4 副肝管 发生率 6-10%，多见于右侧，行经Calot三角者占95% 变异类型：经Calot三角汇入肝总管 5.3% 经Calot三角汇入胆总管 0.2% 直接汇入胆囊管* 2.9% 最易损伤 从胆囊邻边的肝组织 直接汇入 胆囊（胆囊副肝管） 2、血管的解剖变异 除门V位置恒定，变异极少外， 其余结构常有变异。 Calot三角周围血管的解剖变异 胆道手术异常出血 手术者忙乱止血 医源性胆管损伤。 2.1 胆囊Ａ 正常：起源于肝右Ａ占８４％，多为１支, 斜 行于 calot三角内，到达胆囊颈后分深、浅两支，至胆囊深、浅面。 变异：　? 起源：起源于肝左Ａ3.85%,肝固有6.93%, 肝中Ａ2.6%，肝总Ａ0.3%，胃十二指肠Ａ1.54%，肠系膜上Ａ0.63%，腹腔Ａ0.15%,　??  ? 行程：胆囊Ａ起源于其他动脉干 （如