医院获得性肺炎治疗策略解放军总医院医院第一附属医院崔德健.ppt

医院获得性肺炎的治疗策略 崔德健 解放军总医院医院第一附属医院 医院获得性肺炎（HAP） ★ 指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。入院48h内出现的肺部感染，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。 医疗护理相关性肺炎（HCAP,2005年ATS指南） ★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 ★ 在医院或门诊定期接受血液透析 HAP的流行病学 发病率： 国外：0.5?1.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数15?20%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达18?60%（增6?20倍） 国内：1.3?3.4%，院内感染第一位(占29.5?45.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%→4.77%，HAP则1.8%→1.94% HAP的流行病学 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% ?70% 国内：24.1%（51篇4468例） 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长7?9天，多花费4万美元；每年为此花费12?20亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元 HAP的发病机制（1） ★呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损（细菌易于黏附），SIgA分泌减少、气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等 ★口咽部病原体的定植及误吸：住院≤5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，?5d（尤其住ICU） G-杆菌和金葡菌定植 ★胃内细菌移行至下呼吸道：胃液pH4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道 HAP的发病机制（2） ★G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植—感染 ★医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染,机械通气相关性肺炎（VAP）；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌 ★手术后肺炎的发病机制 宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植倾斜 疑诊HAP、VAP或HCAP ATS对HAP的临床诊断标准 1 体温上升,380C 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征 3 白细胞计数增高,血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞 5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（VAP）。 具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。 仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎 严重医院获得性肺炎的定义 需住ICU 呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO2≥90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 需升压药超过4小时。 排尿20ml/h或4小时排尿80ml 需透析的急性肾衰 我国HAP标准 （1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音； （4）白细胞10×109/L，或4×109/L，伴或不伴核左移； （5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上1?4项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血 栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP HAP的严重性分级 ★轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性发病（入院≤5天；机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍 ★重度HAP：晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍 HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素 近90天内曾用抗生素 住院≥5天 所住社区或医院病区有高发耐药菌 存在 HCAP 的危险因素 ★ 近90天内曾住院 ≥2天 ★ 护理院或养老院常住者 ★ 在家静脉输液者(包括抗生素) ★ 近30天行慢性透析者 ★ 在家养伤者 ★ 家庭成员携带耐药多药病原菌者 ★ 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者 疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度) 无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗 有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗 微生物学检测结果 确定： 血、胸液培养出病原菌； 经 BF 或人工气道吸出物