原发性胆汁性肝硬化新认识－林棱.ppt

原发性胆汁性肝硬化的新认识 福建省立医院消化内科 福建省胃肠病研究所 定义 原发性胆汁性肝硬化是一种可能与自身免疫有关的，以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性肝脏疾病，进一步可发展至肝纤维化与肝硬化 定义 实际上原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一个不恰当的名称， PBC早期没有肝硬化，主要是肝内小胆管的炎症和破坏，导致胆汁排泄障碍，出现淤胆的生物化学和临床改变。肝硬化则是PBC晚期的后果 由于这个不恰当的命名，临床上往往在患者出现肝硬化后才被识别，从而错过了早期诊断和治疗的机会 定义 国际上有些病理学家建议改名为：慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎。但因不全面或习惯上的原因，这个名称未被普遍采用 流行病学 由于筛查和评价方法的差异（以临床或不同的实验方法），各地报告患病率不一，而非真正的流行率的地域差异 总体上欧洲及北美患病率高（2.69 - 40.2人/10万），年发病率0.23 – 3.1人/10万 既往认为国人患病率低，随着检验水平的提高，国内报告患病人数逐年增多 流行病学 家族聚集性，同一家庭内成员（如姐妹、母女）可相继发病，先证者一级亲属的发病率明显高于普通人群 常见女性，男、女之比为 1 : 9 – 10 诊断时年龄分布以中老年 （ 40 － 60 岁）为主，近年发现亚临床型病人年龄相对较轻，但未见儿童病例报道，20岁以下病例也少见 病因及发病机制 病因至今未明，由于常合并其它自身免疫性疾病，且几乎所有患者体内都有特异性的自身抗体（ AMA ）及自身反应性T细胞反应，因此被认为是一种器官特异性的自身免疫性疾病 不支持点表现为对激素等免疫抑制剂无效或不敏感 病因及发病机制 目前一般认为与遗传因素密切相关，感染、环境因素也不容忽视 病因及发病机制 遗传因素：可能与易感、进展及严重程度等有关 MHC多态性 TNF-a启动子区域多态性 其它基因（如IL-1、IL-10、TAP1、 TAP2等） 病因及发病机制 感染因素：可能与分子模拟有关 细菌（大肠杆菌、分枝杆菌、HP等弯 曲杆菌） 病毒（ EB病毒、人嗜T细胞I型病毒、 单纯疱疹病毒、逆转录病毒等 ） 病因及发病机制 化学物品：可能与分子模拟有关 氟烷等 环境因素： 同卵双生子发病不一致 低发地区移民到高发地区后发病增加 病理 主要病理改变： 小叶间胆管炎 汇管区淋巴细胞聚集和肉芽肿形成 细小胆管增生 胆汁酸淤积的征象（汇管区周围肝细胞羽 毛样变及肝细胞〝玫瑰花环〞形成） 胆红素淤积 纤维化及假小叶形成 病理 病理分期： 一期（汇管区炎症期）：主要表现为小叶间 胆管肉芽肿性破坏伴汇管区炎症 二期（汇管区周围炎症期）：界板性肝炎、 胆汁性碎痟样坏死伴胆管增生 三期（纤维化期）：纤维组织向小叶内延伸 四期（肝硬化期）：假小叶形成 病理 病理分期有助于判断预后，但各期有重叠，且不同部位病变可能不一致 I、II期的病理改变对鉴别诊断有较大的价值，但发展至IV期可能已失去鉴别诊断的价值 对于AMA阴性的PBC,组织学检查是一重要的鉴别手段 临床表现 目前认为PBC属于一种实验室诊断疾病， 约半数的病人在无症状期即可得到诊断 一旦出现典形临床表现，往往提示已进入疾病中晚期，已错过治疗的最佳时机 临床表现 常见首发症状（由于认识水平及诊断水平不同，各家报告不一） 乏力（50－75%）：特异性差，与肝脏病变严重程 度并不完全平行 瘙痒（52－63%）：比较特异，有诊断提示作用，可 出现于病程的任何阶段，呈间歇 性，夜间重 黄疸（66－76%）：呈胆汁淤积性黄疸表现，比较特 异，但已属于较晚期表现 临床表现 其它常见症状及体征 纳差 消瘦 脂肪泻 肝大 脾大 腹水 黄色瘤等 临床表现 其它可能合并的疾病 干躁综合征 硬皮病 类风湿关节炎 甲状腺疾病 胆囊结石 肾小管酸中毒等 实验室检查 生化检查 生化检查 丙氨酸氨基转移酶（ ALT ）、天门冬氨酸氨基转移酶 （ AST