压疮护理与评估.ppt

伤口的大小 宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm) 头 脚 宽 伤口的局部评估 潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。 9h 3h 6h 潜行 直径 12h 顺时针方向 根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种(25% 50% 75% 100%) R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（%） 渗出液的量及性状 伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。 渗出液的性状及气味 性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 示例 见骶尾部 IV期压疮6*6CM，50％红色组织，50%黄色及黑色坏死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3点方向潜行3CM,渗液黄色、血清样、量中，伤口周围红肿，边缘无增厚翻卷，有异味。 个案分析 姓名： 性别：男 年龄：51岁 诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3左侧胫骨骨折 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入院，入院时检查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝。左膝部肿胀，活动受限。入院后左膝部石膏外固定，于01-09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅减压+脑内血肿清除，术后予催醒、营养脑细胞、维持水电解质平衡、加强营养等对症治疗，术后痰量多无法咳出予气管切开。术后有发热37.5-39.5℃，考虑有肺部感染，查总蛋白53.3-67.7g/L（正常值60-80g/l)，白细胞8.02-17.01（正常值4-10） 患者呈睁眼昏迷状态，极度消瘦，四肢肌肉挛缩，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黄，澄清无渗漏，骶尾部皮肤发红，压之不退色，中央有水泡，水泡破溃后见 骶尾部2*1不可分期压疮、基底100%黑痂、无渗出、无气味； 左臀部4*5Ⅱ期压疮，基底75%黄色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味 右臀部3*4Ⅱ期压疮，基底75%红色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味 Waterlow压疮危险评估表 1.体形 消瘦3分 3分 2.危险部位的皮肤类型 菲薄1分、干燥1分、潮湿1分 3分 3.控便能力 大便失禁2分 2分 4.活动情况 固定体位5分 5分 5.药物治疗 0分 0分 6.性别与年龄 男1分、50岁2分 3分 7.饮食与食欲 鼻饲2分、流质2分 4分 8.组织营养不良 抽烟≥1年1分 1分 9.神经性障碍 脑血管意外6分 6分 10.大手术、创伤 0分 评估得分 27分 相关护理问题分析 1.意识障碍，摄入不足 颅脑手术后病人出现障碍的原因为创伤对脑干、下丘脑的影响，造成病人广泛大脑皮质功能的丧失，表现为持续昏迷或无意识状态，因此颅脑手术后病人出现意识障碍、吞咽困难将直接导致病人营养摄入 不足致营养失调 2肢体运动功能障碍 由于术前创伤刺激、术中的手术牵拉均会导致大脑皮质高级中枢的功能紊乱，病人在卧床期间会出现一些异常的姿势，这些异常将进一步加重病人运动功的障碍，影响病人活动，再加上意识障碍，感知压力和不适的能力下降，病人受压部位檀后极易导致压疮形成。 3大小便失禁： 患者因意识障碍常伴有无法自控的尿、便失禁，排泄物对皮肤有较强的刺激作用，使局部皮肤的酸碱度提高 ，皮肤更易受到压力、 摩擦力的影响面形成压疮 4.手术后体温上升 颅脑损伤后术前的损伤刺激，术中牵拉刺激使局部脑组织和全身发生炎性反应，导致体温升高，体温上升后将导致机体代谢率增加 ，降低了机体组织对缺血损伤组织的耐受力而易导致压疮发生 5手术后下床活动时间延迟 长期卧床造成病人身体某些器官的二次损伤，包括关节僵硬、肢体挛缩或变形和压疮的发生 护理措施 全身干预（医生） 加强营养（肠内营养与肠外营养） 抗感染 每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位 全身干预（护理） 仰卧位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 侧卧位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部