反复胆道出血.ppt

反复胆道出血的治疗体会 临 床 资 料 患者: 刁 X X，女性，45岁 主诉：二次胆道术后3个月余， 反复右上腹疼痛、呕血、便血1月余 病史： 2007-09-23: 当地医院行“胆总管切开取石＋T管引流术” 术中见：胆总管多发结石（d1.5cm);肝左叶质硬，与膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤? 术后3d： 间歇性腹痛、黄疸，T管引流血性胆汁 术后1w： 持续性腹痛、黄疸，T管引流液为0ml 2007-10-07：我院行“胆总管切开取石＋T管引流术+肝左外叶切除术” 术中见: 胆总管直径约1.8cm,内大量血凝块 肝左外叶与膈肌粘连严重 ，局部脓肿形成 左肝外侧叶明显萎缩，呈纤维化改变 左肝内胆管囊性扩张，内扪及大量结石 胆总管内大量血块。 术后病理——“肝左外叶切除标本”示：胆内胆管增生，可见结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成。 2007-12-04: 再次出现右上腹绞痛、呕血、便血 急诊行ERCP，诊断：“胆道出血原因待查、胆总管结石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘” 予内镜下鼻胆管引流术、止血、抗炎、补液、输血等对症和支持治疗无效， 2008-01-03转我院 2008-01-15再次出现右上腹绞痛、呕血、便血 查体：皮肤、巩膜无黄染。结膜苍白，腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性 化验： 肝功:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L，γ-GT467U/L， TBil：39.5μmmol/l, DBil: 20.4 μmmol/l 血Rt：Hb 63.0g/L, Hct 21.5% 治疗：禁食、保肝、止血、营养支持对症处理 2008-01-17行介入定位检查治疗： 肝左内叶血管紊乱，局部见一小结节状染色并消退延迟——行栓塞术 介入后至今未再出血 DSA图片 DSA图片 讨 论 引起胆道出血的主要原因是病理胆道和血管沟通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血. 病理改变: （一）胆道出血的原因 损伤 医源性损伤（ERCP等）、肝外伤 感染 胆石、蛔虫引起的原因常见 动脉瘤：如肝动脉瘤，较少见 肿瘤性出血：少见 凝血功能障碍：少见 （二）胆道出血的临床表现： 胆绞痛 胃肠道出血 胆道出血 三联症 阻塞性黄疸 病史：明显的周期性出血——右上腹绞痛、消化道出血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻 体征：发作时右上深压痛 检查：胆道出血的定位诊断——已确诊为胆道出血后，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗，而且可协助对预后的估计 胆道出血的定位方法—— 2、门静脉造影 操作简单易行 胆道门静脉瘘较少见，故帮助不多 3、术中检查： 可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。 若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也可直接剖开左右肝管汇合处直视。 4、术中肝脏触诊 明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术中触诊帮助颇大 若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可以做出肯定性的诊断 非手术治疗 止血、抗炎、应用生长抑素、必要时输血等对症和支持治疗 介入法肝动脉栓塞(TAE) 明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅的胆道引流解除梗阻 手术治疗 胆道大出血一经明确诊断，宜积极手术治疗 外科治疗主要有： 1、病侧肝叶切除术： 一般认为只切除出血灶是不够的 此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，术后常因肝衰或严重感染而死亡 此法的死亡率可达到50% 2、肝动脉结扎 手术简单，创伤小 结合T管引流，可使胆道引流通畅，减少感染的机会，又可观察治疗过程中的变化 胆道出血以肝动脉出血最为常见 文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉立即止血率可达92% 胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高 本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病理胆道和血管沟通 胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治疗，间歇期有时较长，未行积极的定位和外科治疗，易导致反复的出血 * * 哈尔滨市医科大学附属四院 胆管梗阻 胆管内 压升高 化脓、感染 粘膜水肿、 充血、糜烂 溃疡、脓肿 肝动脉、门静脉 胆道出血 （三）胆道出血的诊断： 1、选择性腹腔动脉造影： 胆道出血以肝动脉出血最为常见 造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定 设备及技术要求高，较难推广 胆道出血的定位方法—— 胆道出血的定位方法—— 胆道出血的定位方法—— （三）胆道出血的治疗 体会