围术期血液酸碱平衡失常诊治.pptVIP

酸碱平衡失常的诊治 山东大学齐鲁医院ICU 王可富 概述 酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道，且与电解质失衡有着非常密切关系，临床上常与血气检查同时进行。及时的监测，对提高抢救成功率非常重要。 临床特点 （一）代谢性酸中毒 1.代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和（或）排出受阴并积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。此时： ? H++HCO3 H2CO3……（[HCO3]减少） H+ CO2+H2O H+ Buf HBuf……（[Buf]减少） ? 临床特点 2.代谢性酸中毒亦可发生在HCO3技失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时，由于HCO3- ，出现： CO2+H2O ? H2CO3+Buf- HBuf+HCO-3……（丢失） （二）代谢性碱中毒 1.代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。H+丢失，其效应相当于等当量的OH-增加，因些HCO3及Buf-均增加，见下式： CO2+H2O ?  OH-+H2CO3 HCO-3+H2O……（HCO-3增加） OH- ? OH- HBuf Buf-+H2O……（Buf-增加） 临床特点 2.代谢性碱中毒亦可见于HCO-3增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3-等。此时： HCO-3+HBuf—Buf-+H2CO3 ?  H2O+CO2(Buf-增加) （三）呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足，此时体内CO2蓄积，PaCO2升高，产生如下反应：CO2+H2O H2CO3，而H2CO3+Buf- HBuf+HCO3-。因此，每增1mmolCO2,即可增加1mmol的HCO3-（AB）。 临床特点 麻醉期间由于呼吸抑制造成体内CO2蓄积是比较常见的。所谓高碳酸血症，系指PaCO2＞45mmHg,因此高碳酸血症与呼吸性酸中毒的实际含义是相同的。就病程而言，麻醉期间的呼吸性酸中毒都是急性的。呼吸性酸中毒对人体的生理功能有着广泛的影响，主要包括：急性呼酸时由于肾未及代偿,pH一般均随PaCO2升高而下降。 （四）呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。 呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压相应下降。 PaCO2下降还可使氧离曲线左移（P50下降），影响氧由血红蛋白向组织释放。 由于对中枢和外周化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制。 酸碱平衡失常的治疗 一、代谢性酸中毒 轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量的平衡液。如病情较重，则需用碱性药物治疗。 常用的药物： 每1g碳酸氢钠中含HCO-3约为12mmol。每1g乳酸钠约相当于含有HCO-3 9mmol。三羧基氨基甲烷（THAM）lg中约相当于含有HCO-38.2mmol。 碱性药物用量的计算方法为： 所需碱性药物的mmol=BE×0.25×kg（体重） 经计算先用1/2～2/3量，用药1小时后再进行酸碱测定，然后按BE计算后再补给。 代谢性酸中毒的治疗 临床上若CO2-CP低于10mmol/L时，可行先输入5%NaHCO3，200ml（10g）能提高 CO2-CP4mmol/L，以后再按公式算。 补碱公式：（24-测得的CO2CP）×0.2×kg =补NaHCO3或乳酸钠的mmol数，分别除以12、9等于补NaHCO3和乳酸钠的克数。 11.2%乳酸钠3ml/kg：5%NaHCO3，5ml/kg，可提高CO2CP10ml%。亦可采取5%NaHCO3 3、6、9补液原则；即：血浆CO2-CP分别为15、10、5mmol数各需补充 5%NaHCO3 300、600、900ml。 酸碱平衡失常的治疗 二、代谢性碱中毒 在代谢性碱中毒治疗中应特别强调纠正电解质紊乱的重要性，因为两者的因果关系非常密切。在很多情况下，缺K+与代谢性碱中毒有密切关系，缺K+既可是代谢性碱中毒的原发诱因，又可是持续因素，而碱血症又可促进K+的排出。 代谢性碱中毒的治疗 根据公式补K+： （5-血清K+）×Kg×0.2+50=缺钾mmol数 缺K+mmol数