多发伤早期外科临床处理.ppt

多发伤的早期外科临 床处理 一、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察 严重伤员到达医院后，首诊医生首先应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。这些征象，可以立即提供伤员的全身情况及生命的致命伤及其部位，为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。 （二）应激反应严重、伤情变化快、 死亡率高 。 严重多发伤都伴随着一系列的复杂全身性应激反应，反应程度除与创伤的严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时情况的影响。由于互相影响，发生严重的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能在几分钟内决定生与死。 多发伤的病理生理变化 损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症 头部 高颅压 脑 脑疝 败血症 胸部 心 循环功能不全 腹部 换气不足 肺 ARDS DIC 骨盆 肝 肝功能不全 四肢 出血性休克 肾 肾功能不全 有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡率分别为77.1%和42%，二者有显著 的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡 率分别是49.3%，58.3%， 60.4%，及71.4%。 胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头、腹及四肢多发伤占87%。颅脑 外伤合伴休克者死亡率可高达90%。 严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克发生率高。每例严重多发伤，无论低血容量体征明显与否，都有休克。一般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。 解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率66.7%，其中收缩压在10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严重多发伤休克的另一特点是低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。 在抢救时要注意观察，并进行分析及心电图监测，确诊后早期处理。 （四）严重低氧血症 严重多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90% 。尤其是颅脑外伤 、胸部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低至4.0~5.3kPa (30~40mmHg) 严重水平。 严重颅脑外伤及胸部外伤为主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明显的下降4.6~6.1kPa（34.5~46mmHg)，临床特点可分两型 ： 一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生呼吸停止。必须提高警惕。 严重多发伤抢救必须迅速、准确、有效。其程序和计划的内容是VIPC！  （一）V=Vcentilafion  要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。 在处理多发伤病人时，特别是头、颈、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必须占最优先的地位，其处理原则如下： 1.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行机械通气。 2.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤；早期作环甲膜切开或气管切开术。 （二）I=Infusion  指输液、输血扩充血容量及细胞外液。 多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克状态时，预计失血量一般在1000~2000ml以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第一个15~30min内快速输入平衡盐液2000ml，以求伤情迅速好转。 对严重多发伤病人常规迅速在上肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个30min内推注平衡液1000~1500ml，中分子右旋糖酐500ml，如