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完全经自然腔道的手术——经肛单孔腹腔镜直肠癌根治术 Pure NOTES ——transanal rectal cancer resection using single port laparoscopic surgery 康华医院·普外科 张 浩 NOTES 经自然腔道内镜外科（nature orifice translumenal endoscopic surgery——NOTES）又称为“无瘢痕手术”或“阿努比斯（Anubis）手术”，它是通过胃、阴道、膀胱、结直肠、食道等自然腔道进入腹腔和胸腔进行的手术，手术后患者腹壁没有手术刀口和瘢痕，实现了“无瘢痕”手术。 起初这一概念是基于胃肠镜——软镜的基础上提出。 软镜NOTES存在的问题： 1.空腔脏器全层切开关闭困难; 2.腹腔感染 3.空间定位困难; 4.切除标本取出困难 5.伦理问题 总之，技术难度太大，在安全性、伦理认可程度、费效比等方面都难于让人接受。因此，临床广泛应用还有相当长的距离 此时，另一种近乎于腹壁隐瘢痕技术应运而生——单孔腹腔镜手术(single port laparoscopic surgery SPLS)。 即使用普通腹腔镜器械/稍加改进的普通腹腔镜器械——硬镜手术器械，通过脐孔进行手术，使手术的安全性、可行性明显提高，而技术难度大为降低，因而其发展的速度和临床应用范围已经远远超过软镜NOTES。甚至操作复杂的胃肠肿瘤根治性手术也已有较大的进展 , 能用硬镜实施NOTES手术吗？ 已有人经阴道进行硬镜NOTES手术，如阑尾、胆囊、甚至肾脏切除术的。 胃肠肿瘤病变能实施NOTES手术吗？由于直肠肿瘤其部位靠近肠道的出口，有潜在的行硬镜NOTES手术的条件；故有学者进行动物、尸体、以及个案病例的尝试。 国内：陈远光（2010）应用自制器械经肛行全 直肠系膜切除术 王锡山（2011）经阴道行直肠癌根治术 能用硬镜实施NOTES手术吗？ 由于他们都使用了腹部切口注气、腹腔内游离结扎血管、及系膜分离，故只能称杂交NOTES（Hybrid-NOTES）。 国外： Fajardo等（2010）应用TEM及单孔器械对1例新鲜尸体进行了完全意义上的NOTES （Pure-NOTES）可行性试验。 Bhattacharjee等（2011）应用类似方式对3例尸体进行了Pure-NOTES可行性试验，认为TEM在经肛直肠癌根治术 目前，在临床上Pure-NOTES经肛直肠癌根治术国内外尚无人报道。 Pure-NOTES——经肛单孔腹腔镜直肠癌根治术 笔者2011年10月通过应用单孔腹腔镜器械完成了一例完全经自然腔道的NOTES手术（ Pure-NOTES）——经肛单孔腹腔镜直肠癌根治术。术后近期效果良好，临床效果较为满意。报告如下： 一般资料 患者，女，48岁，因大便带血、次数增多3月。 门诊结肠镜及病理：直肠距肛门约8cm 见一菜花样肿物， 肠腔狭窄，占据1/2周，长约3.5cm左右，肠镜能通过, 肿物表面溃烂, 质硬脆, 易出血。“直肠”腺癌II级。 查体及检查：全腹无压痛及反跳痛，未扪及腹部包块。直肠指检：距肛缘约8cm直肠后壁可扪及3.0cm大小肿块。癌胚抗原（CEA）4.45ng/ml，胸片未发现异常。 全腹CT检查示：直肠充气状态，直肠距肛门7.0cm处可见肠壁结节状增厚，增强有轻度强化。累及范围约4.0*3.0*1.5cm。周围脂肪间隙稍增高，见散在小淋巴结影。乙状结肠长度约40cm，肠系膜下动脉旁无肿大淋巴结。直肠改变，结合病理考虑直肠癌。 术前评估 患者无腹腔镜手术禁忌证，CT直肠癌术前分期T3N1M0。 CT三维重建：乙状结肠长度40cm，直肠肿块4.0*3.0*2.0cm，直肠系膜厚度左3.5cm、右3.0cm、骶前约有1.5cm，肠系膜上动脉起始部位于腹主动脉左侧，距肛门27.7cm 。 初步判断：患者乙状结肠较长、肿瘤分期、体积及直肠系膜厚度等条件允许行经肛行直肠癌根治术。 CT检查 CT检查 CT检查 手术器械材料 单孔腹腔镜器械（杭州桐庐康日隆医疗器械公司提供）， STOTZ高清腹腔镜（10mm 30°硬质镜头），PPH扩肛器，自制针式电刀，超声刀，结扎速，管型吻合器等器械。 单孔腹腔镜器械（杭州桐庐康日隆医疗器械公司提供） 术前准备 术前3天开始口服甲硝唑0.4g tid、氟哌酸0.5g，术前1天8pm口服复方聚乙二醇行肠道准备