宫腔镜检查在不孕症诊断中应用.pptVIP

病史摘要 患者，女，44岁，因”子宫全切术后半年，检查发现盆腔包块3月余”于2013年9月23日收治入院 患者半年前因“子宫肌瘤”于外院行经腹子宫全切术+右附件切除术+左侧输卵管切除术（保留左侧卵巢） 病史摘要 术后2月患者当地医院复诊，B超检查发现盆腔包块（3cm×4cm，囊性）。当时予以抗感染治疗2周，囊肿未见缩小，反而逐渐增大，并伴有下腹坠胀感，不伴发热、恶心呕吐、尿频尿急、排便习惯及体重改变等 病史摘要 3月前患者于我院就诊，B超检查示：盆腔偏左查见大小7cm×7cm分隔囊性占位，其旁见6cm×8cm不均质弱回声团，边界清楚，形态尚规则，内部回声不均 既往史及月经婚育史等 无高血压、糖尿病等慢性病史，无家族遗传病及家族肿瘤病史 患者既往月经较规律，经量多，无痛经史。末次月经2013年3月11日（此后子宫全切除）。G3P2，无葡萄胎及异位妊娠史 体格检查 体温36.5℃，心率86次/分，血压107/87mmHg 发育正常，营养良好，无消瘦，神清合作，步入病房，心肺听诊未闻及异常，下腹部见一长8cm纵行手术疤痕，腹部饱满，无波动感及震水音，无明显压痛及反跳痛 妇科检查：外阴已婚已产式，阴道残端光滑。三和诊：盆腔左侧扪及直径约9.0cm大小包块，不活动，其上方扪及一实性包块，质中，不活动，无明显压痛 辅助检查 肿瘤指标：CA125 11U/L，CA199 10.8U/L，CEA11.3Ug/L，AFP2.7Ug/L WBC 10.1×109/L，N 0.834， L 0.680，RBC 4.3×109/L，Hb120g/L；凝血功能、肝肾功能、尿常规及大便常规未见异常 B超检查示：盆腔偏左查见分隔状囊性占位，大小7.1cm×5.6cm×7.0m，透声清，其旁见5.6cm×5.6cm×8cm不均质弱回声团，边界清楚，形态尚规则，内部回声不均 患者的诊断及鉴别诊断 入院诊断？ 鉴别诊断？ 初步诊断 盆腔包块：包裹性积液?卵巢囊肿？ 子宫切除术后 鉴别诊断 ①盆腔恶性肿瘤：该患者保留有一侧卵巢，术后发生盆腔占位，不活动，生长较快，有发生卵巢恶性肿瘤及其他来源恶性肿瘤的可能性，但查肿瘤标志物正常，无明显体重减轻，影像学检查无丰富血流信号 ②盆腔子宫内膜异位囊肿：子宫内膜异位症多以痛经进行性加重、不孕等症为主，术后病理检查确诊。该患者首次手术及术后病理检查未发现子宫内膜异位病灶，既往无痛经史，B超检查等影像学检查未提示囊性占位内有强回声的光点 鉴别诊断 ③盆腔脓肿：盆腔脓肿患者常常既往有手术、盆腔炎症病史，盆腔囊性占位伴下腹疼痛。B超检查等发现盆腔囊性占位，实验室检查示血白细胞及中性粒细胞增高。抗感染治疗有效，无贫血、消瘦等恶病质等症状。该患者盆腔囊性占位，但无明显下腹痛，查体无明显压痛，无血象升高、发热等感染征象 治疗方案？ 剖腹探查术手术？ 穿刺抽液？ 实施剖腹探查术 患者入院后在硬膜外麻醉下行剖腹探查术 术中见：盆腹腔粘连严重，部分大网膜及肠管与腹前壁粘连，封闭盆腔。分离粘连后见子宫缺如，腹部正中近膀胱底有一约7 cm大小包块附着于腹前壁腹膜，与周围组织粘连，有包膜，质中，实性，剖面可见黄白色漩涡状结构。左侧附件区包裹粘连，丧失正常形态结构，形成一约7 cm囊肿，内为淡黄色清亮液体 盆腔粘连分离+腹壁包块切除术+左卵巢切除术+盆腔包裹性积液剔除术 病理报告 术中冰冻病理检查：腹膜肿块平滑肌瘤良性肿瘤，部分细胞中度异型性；左附件区囊肿壁左卵巢黄体囊肿伴出血 术后石蜡切片病理检查：腹膜平滑肌瘤伴变性，部分区富于细胞；左卵巢黄体囊肿及囊性滤泡 术后诊断 ①腹膜平滑肌瘤 ②左卵巢包裹性积液 ③盆腔粘连 分析 根据患者半年前因子宫肌瘤行子宫全切术病史，现肌瘤为散在生长，仅发现1枚位于腹前壁腹膜(腹部正中近膀胱底处)，考虑为子宫肌瘤术后腹膜寄生性肌瘤的可能性较大 但腹膜寄生性肌瘤多发生于腹腔镜下子宫肌瘤切除术的患者，腹腔镜下子宫肌瘤切除和粉碎术为肌瘤复发的主要因素之一，粉碎的子宫肌瘤标本未被全部取出，残留的碎末种植于腹膜形成寄生肌瘤 分析 本例患者为子宫肌瘤行经腹子宫全切术后，无肌瘤粉碎等因素存在，故而不排除腹膜播散性平滑肌瘤病(LPD)的可能 既往文献报道指出，LPD是一种以腹膜表面多发性平滑肌瘤样结节为特征的罕见疾病，呈灰白色、实性，大小从直径0．1 cm到10．0 cm不等，表面光滑，边界清，质硬，切面呈实性编织状，主要由梭形成熟平滑肌细胞组成，细胞排列成栅状或漩涡状，无细胞异型性及核分裂象 分析 也有个案报道，子宫肌瘤行子宫全切及输卵管、阑尾切除术后5年发生复发并伴肺部转移的情况，推测子宫平滑肌瘤可发生“静脉转移”，先在静脉内形成肿瘤结节，而后转移至肺脏、脾脏、盆腔等部位，也可在阴道残端复发生