肝癌介入治疗存在的问题及对策.docVIP

　　肝癌介入治疗存在的问题及对策 原发性肝癌（HCC）是我国高发病率的恶性肿瘤之一。原发性肝癌早起症状无明显特异，难于及时发现，临床确诊时，约60％～80％的患者已为中晚期，此时肿瘤巨大或合并症严重无法手术切除。介入治疗经肝动脉栓塞化疗术(TACE)是目前非手术治疗的首选方法。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度化疗药物,使肿瘤缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响相对较小。自20世纪80年代以来，TACE已经被广泛开展，并有循证医学已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益。经过30余年的发展，目前TACE已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。而如何避免它的局限性，使其效益得到最大程度的发挥，也成为众多介入及临床医师追求的目标。 1 肝癌介入治疗 1.1理论基础 肝癌病灶具有门静脉和肝动脉双重血供，其中95％～99％来自肝动脉，负责供应病灶组织的中心及中心周围大部分血供；门静脉负责供应病灶周围部分血供。肝脏的双重血供，且肝动脉多为肿瘤供血特点，是肝动脉灌注化疗、栓塞治疗肝癌的理论基础。 1.2 适应症与禁忌症 适应症：（1）不能切除的原发或转移性肝肿瘤；（2）切除后复发或肝叶切除后行TACE以巩固疗效；（3）切除前TACE可以提高疗效和延缓远处转移。 禁忌证：（1）全身情况差；（2）肝功能严重障碍，大量腹水、严重肝硬化、且肝功能属Child C级；（3）白细胞低于3.0times; 109/L者需要作适当相应治疗；（4）凝血功能明显异常；（5）门静脉高压伴逆向血流或门静脉主干完全阻塞、侧枝血管形成少者；（6）癌肿占全肝70％以上，且肝功能较差；（7）已经有多发远处转移；（8）门静脉高压严重，食管、胃底静脉重度曲张，破裂可能性大。 1.3 效果 化疗药物经TACE术于并病灶动脉灌注后，绝大部分药物只聚集于肿瘤局部，浓度较全身增加100mdash;400倍，明显增强药物效应，而全身毒性作用明显减少；栓塞为病灶供血肝动脉后，肿瘤血流量减少约90％，栓塞剂阻断肿瘤血供，使瘤体缺血坏死，中心部位坏死液化，进而纤维化、缩小，达到治疗或延缓肿瘤生长的目的。经过多年大量病例的治疗实践，国内外文献公认TACE能提高病人的生活质量，延长生存期。第二军医大学长海医院与东方肝胆外科医院（1999）报道TACE 14000余例次，治疗后1、3、5年生存率分别为45％－77％，17－22％，6－13％，此比例较TACE术开展前有了明显的提高。 1.4并发症 TACE术后常见的反应有恶心、呕吐，上腹部疼痛不适，食欲不振，发热等，偶有胆囊炎、腹膜炎；胃粘膜糜烂，溃疡，肝或肾功能衰竭等，应严加防范。 2 存在问题 2.1 肝癌合并门静脉癌栓病人的治疗方案 肝癌合并不同程度门静脉癌栓者占总数的62.2－90.2％，对此类患者提供合理的治疗方案具有重要意义。这类病人病灶转移可能较大；如放弃治疗，其生存期仅有3－6个月，因此目前对门静脉分支癌栓的病例行TACE术对患者尤其重要，也对术者提出了更高要求。第二军医大学长海医院及东方肝胆外科医院对10000余例肝原发及转移性肿瘤患者观察、研究并经TACE治疗、随访后发现，患者中门静脉血供较少为完全阻断的；在少数门静脉血供完全阻断患者中，造影发现横阻部位周围也已形成许多迂曲的侧枝静脉进肝。这些侧支循环在TACE术后仍可维持肝血供。而且，门静脉的血流方向也不是恒定不变，当肝动脉血流被阻断时，门静脉离肝血流会变为向肝血流，并肝脏从门静脉血中提取高比率的氧，以满足肝脏供血的需要。而迄今无文献报道肝功能良好的门静脉癌栓病人，不能耐受TACE术或术后出现与此相关的危险。也有报道对肝癌合并门静脉癌栓病人行TACE术并门静脉穿刺灌注化疗术，亦有良好效果。 2.2 影响T ACE疗效的因素 近年有学者进行前瞻性随机对照研究认为，TACE术缩小肿瘤作用明显，有73％的肝癌病人50％以上的肿瘤组织出现不同程度的坏死，提高了中晚期肝癌的疗效；但有部分病例效果欠佳，揭示了它局限性。主要表现为：A 经TACE治疗后，由于无法栓塞彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，肿瘤仅有5％是完全坏死，余则表现为不同程度的缺血状态； B 残存肿瘤组织缺血缺氧，应激状态下缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从而使血管内皮生长因子（VEGF）显示高表达水平。而血清VEGF水平与肿瘤复发转移相关性非常密切［2］；TACE术后残余肿瘤中肿瘤细胞繁殖能力增强，内皮细胞的活性增强，而这种效应以邻近血管狭窄处最明显［3］。这些因素可能使肝内残存肿瘤具有或产生更强的增殖和侵袭能力。如有的病例TACE后较短时间内，病人肝内出现播散灶或卫星灶，肺内、腹腔、腹膜多发转移灶等。两者虽无一定因果关系，但理论上