心肺脑复苏关键环节.ppt

心肺脑复苏的关键环节 廖晓星 教授、博士生导师 中山大学附属第一医院急诊科 liaowens@163.com 病例资料 患者袁某，男，73岁 因上腹部不适3个月于2012-2-20上午到我院消化内科门诊就诊后仍感全身不适，但无胸痛 10：40—急诊分诊台 由家人搀扶步行来我科急诊，当时患者神志清楚，BP132/71mmHg，HR179次/分，律齐，分诊护士遂让患者躺在车床上推进诊室时，患者突然出现全身抽搐，神志不清，呼之不应，大动脉搏动消失，呼吸微弱，心音未闻及，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，急推送至抢救室 病例资料 10：45—抢救室 立即予胸外心脏按压、球囊面罩给氧（30：2） 接心电监护显示：心室颤动（粗颤波） 电除颤（双相波200J），除颤后能转为窦律，但维持约数10秒后又转为室颤 持续心肺复苏，反复电除颤，患者心电活动表现以频发、顽固性的心室颤动为主，并由粗颤波转为细颤波，遂调大除颤能量：200J（11次）→ 300J（4次）→ 360J（2次），共除颤17次 病例资料 建立高级气道（气管插管） 由于患者牙关紧闭，普通喉镜插管2次未成功，立即用可视喉镜辅助插管成功，接气囊辅助通气（时间10：55） 病例资料 药物： ①反复予肾上腺素（1mg/次）、阿托品（1mg/次）IV ②控制心律失常：持续性室颤电除颤后，胺碘酮（首剂/多次150mg推注，再450mg静滴维持），予利多卡因100mg静推2次（时间11：06－11：55） ③维持血压：反复予多巴胺（20mg/次静推），肾上腺素大剂量3mg推注1次，5mg入NS250ml维持 ④其它药物：参附100ml入NS100ml，纳洛酮，碳酸氢钠 病例资料 11：40—抢救室 经1小时上述抢救后，患者恢复自主心律（ROSC）,心电监护示：室上性/室性逸搏心率（HR：40-50次/分）,心电活动弱，脉搏难以触 及，血压仍无法测出，仍需心脏按压维持循环 床旁安装经静脉临时心脏起搏器（时间11：40） 诱导体内亚低温：予4摄氏度冰生理盐水快速静脉滴注，共1000ml(时间:12:00) 病例资料 12：00—抢救室 患者基本恢复窦性心律，偶发室早 床边心电图：（2次）示V2-V6 ST段弓背型抬高 床边心脏彩超：①考虑冠心病，室壁运动障碍，急性心肌梗死改变；②三尖瓣关闭不全（轻－中度）；③左心室收缩功能正常（EF：68％） 病例资料 心内科会诊（时间12：15） 根据患者病史（年龄、高血压），突发心脏骤停，心电活动以顽固性室颤（心电风暴）为主，结合心电图、心脏彩超所见，考虑诊断： 冠心病-广泛前壁心肌梗死 心源性猝死 病例资料 12：30－14：00（急诊监护室EICU） 继续采用冰生理盐水+冰机维持亚低温（维持肛温在32-34摄氏度） 呼吸机辅助通气 主动脉内球囊反搏（IABP）治疗 长嘱：冠心病二级预防（抗血小板＋抗凝＋降脂）、抗感染、抑酸护胃 临嘱：多巴胺200mg，多巴酚丁胺200mg、肾上腺素5-8mg、异舒吉、可达龙、新活素 病例资料 15：00 （急诊监护室EICU） 患者开始烦躁，自主肢体活动，神志逐渐转清 无尿，予白蛋白＋速尿后，导出约尿液1000ml 心脏骤停后1.5小时恢复自主循环，4.5小时逐渐清醒 10小时后停用呼吸机 24小时拔出气管导管 病例资料 此时我们考虑： 是否行急诊PCI ？—— NO 是否予溶栓药物？—— NO 是否作CRRT ？—— NO 病例资料 救治流程： 急性大面积心梗→ 心室颤动 （心源性猝死）→BLS（心脏按压、电除颤）→ACLS（高级气道、药物、心脏起搏器）→自主循环恢复→心电图、超声确诊→亚低温 （冰盐水、冰机）→心源性休克→循环支持（IABP、血管活性药物）→血流动力学稳定→脑功能恢复 目前存在的主要问题 基础生命支持（BLS） 心脏按压 “时间就是生命”的最好诠释 从A-B-C到C-A-B的演变 “高质量CPR”的5个要点： 按压频率 按压深度 按压不间断 保证胸廓回弹 不过度通气 Hands-only CPR 基础生命支持（BLS） 电除颤 在猝死的最初阶段室颤的比例？ 除颤的时间相关性 从单向波到双向波 自动体外除颤器（AED） 自动体外除颤器（AED） 高级生命支持（ACLS） 高级气道 气道在心肺复苏中的重要作用 什么情况下还是A-B-C ？ —— 呼吸道窒息导致的心脏骤停，如儿童呼吸道异物、老人痰液堵塞、溺水患者 插管后的CPR —— 按压100次/分以上，通气8-10次/分，各自独立操作 C-E手法 高级生命支持（ACLS） 复苏药物 肾上腺素 胺碘酮