急性脑血管病急救处理.ppt

(八)脑梗死患者进行抗凝、溶栓之前或者脑出血患者进行手术治疗之前必须要进行相应的影像学(CT／MRl)检查。 (九)建立常规的上级医生巡视制度，由有丰富临床经验和卒中知识的医生核查诊断。 (十)应该注意检查患者的心血管状态。 (十一)胸部X线检查不必作为入院的常规检查项目，除非有特别的指征。 (十二)要是CT正常，卒中诊断不肯定，在有条件的地方应该进行MRI检查。尤其是患者有脑干、小脑症状或者需要排除陈旧出血时，建议检查MRI。 (十三)有大脑半球TIA的患者也要进行脑的影像学(CT／MRl)检查，以排除动静脉畸形、硬膜下血肿或者肿瘤等其它病因。 卒中患者急诊分流： (一) 诊断卒中后应该尽快将患者送到卒中单元、由专门治疗脑卒中的病房或者医生治疗。 (二)缺血性卒中发作持续时间小于3小时，确实排除了脑出血后，可以考虑组织纤溶酶元激活物(tPA)或者尿激静脉溶栓治疗，但是要在有一定经验和设备的中心进行。 (三)大面积脑出血、，蛛网膜下腔出血可以考虑外科或者介入治疗。 一、急诊处理原则： (一)尽快完成急诊CT，诊断明确后病情允许著尽快分送卒中单元、神经内科、外科或介入病房。 (二)发病后3小时内的缺血性脑卒中患者无禁忌者，应尽快静脉应用rt-PA溶栓。无rt-PA时可考虑静脉使用尿激酶，应限于有条件的单位并严格掌握指征。 (三)对发病3小时后、6小时内无禁忌症的缺血性脑卒中患者可考虑静脉使用尿激酶，若为大脑中动脉阻塞，有条件的单位可考虑进行尿激酶动脉溶栓 (四)病情严重、生命体征不稳定、不能转运者应在急诊室抢救，病情稳定后转入病房。 二、急诊处理措施： 卒中的并发症虽可发生在病程的任何阶段，但研究发现最常发于病后第一个24小时至48小时。病情严重患者在院前和急诊室的紧急处理措施如下： (一)气道和呼吸 基本的生命支持是脑卒中患者急诊处理关键的第一步。 l、确保患者的气道通畅 多数情况不需气管插管或机械通气，但大面积脑损伤所致意识障碍或脑卒中引起的严重延髓功能障碍及继发于急性脑卒中的癫痫友作，需要考虑气合插管以保障通气。 2、颅内出血、脑干或小脑梗死常有呕吐或上消化道出血，应及时吸出哎吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。 3.对缺氧者应提供氧气吸入,但血氧饱和度正常者不必吸氧。必要时应辅以机械通气。 (二)颅内压增高及占位效应 多叶梗死或颅内大量出血是严重颅内压增高的高危患者。高颅压通过降低脑血流血流和脑灌注压加重脑缺血。大面积半球梗死患者颅内高压的发展时间为2-4天。 颅内高压的临床表现为头痛、呕吐及视乳头水肿，一侧或两侧瞳孔散大。脑影像学检查(CT／MRl)可以帮助发现脑卒中所致的占位效应或脑积水。由于这些检查有助于治疗决策，如脑室引流的选用，应当尽快进行。 脑卒中后颅内高压的处理主要包括预防和紧急治疗两个方面。 1、预防性措施 (1)适当拾高床头和升高患者以利于加快静脉回流； (2)适当限制液体量(约1.5～2.0L/d)； (3)避免使用低渗溶液，如5％葡萄糖； (4)处理发烧、低氧和高碳酸血症。 (5)止吐、止痛、镇静、控制焦虑和不安。 2、紧急治疗性措施 (1)20％甘露醇0.5g／Kg静脉滴注，20-30分钟滴完。必要时0.25g/kg每隔4-6小时一次。通常每日最大量是2g/kg，注意补液。 (2)静脉给予速尿20-40mg。 (3)监测颅内压。 (4)气管插管以保持气道通畅和实施过度通气，降低动脉血PaC02，目标水平是25-30mmHg。 (5)对继发性脑积水者，可在脑室内放置导管引流脑脊液。 (6)不推荐使用皮质类固醇激素(地塞米松或甲基强的松龙)。 (7)外科手术：请外科会诊，对有适应症者可行相应的血肿清除术；梗死脑组织切除；大骨瓣减压术等。 (三)心脏并发症(包括心律失常) 所有疑为脑卒中患者的初期观察均包括心电监护。 (四)高血压或低血压 1、高血压 多数患者脑卒中发生后最初数小时内血压升高。 原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态。 高血压可能是脑保持足够灌注压的一种代偿机制。 突然的血压降低可能使神经体征恶化。 血压处理原则的共识性意见为： (1)降血压不应太急、频繁监测血压更加重要。一般来说，脑卒中发生几小时后动脉血压会自动下降。对持续性升高的动脉血压应进行相应处理。 缺血性脑卒中的血压管理：急性脑梗死在SBP≥220mmHg，DBP≥120mmHg或平均动脉压≥130mmHg时可考虑适当降压，速度不可过快、过低 需要紧急降血压的其他情况有急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、主动脉夹层动脉瘤等。溶栓者血压的处理应较积极。 目标是卒中后第一个24小时内谨慎降压约15％。紧急情况下应使用非肠道给药。 避免使用强作