急性右室心梗诊治.ppt

急性右室心梗的诊治 主要内容： 一 概述 二 右室的血供来源 三 急性右室心梗的病理 四 急性右室心梗的临床表现 五 急性右室心梗的心电图特征 六 急性右室心梗的诊治 七 典型病例分享 一 概述 发病率 ：目前不确切，约占急性心梗的12-50%，单纯右室心梗的很少，约占3-5%。 临床诊出率很低(尚不及5％)，漏诊率很高。 近10余年来，随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室心肌梗死。 二 右室的血供来源 国人右冠状动脉占优势型者占65.7%。右冠状动脉为右心室的主要供 血来源。 圆锥 支——右心室流出道 锐缘支——供应右心室侧壁 后降支——右心室后壁及室间隔。 左冠状动脉通常通过左前降支的小分支供血于右心室前壁。 (Ant. view) RCA LCA  Ant. Interventicular branch Right marginal branch 三 急性右室心梗的病理生理  右心室心肌梗死的病理学改变与左心室心肌梗死类似 ： ①多为心肌细胞的自溶性或凝固性坏死 ， ②也可 见多灶性收缩带形成 、间质水肿及炎症细胞浸润。 三 急性右室心梗的病理生理  研究发现，与左心室相 比右冠状动 脉病变导致右心室受损程度较轻 ，可能与 以下原 因 有关 ： ①右冠状动脉闭塞时 ，右心室压力下 降 ，右心 室心肌的耗氧量也不同程度下降； ②供应右心室心肌血流灌注 ，其收缩 一舒张期比例较 大 ； ③ 当血流 动力学改变时，右心室摄氧能力提高 ； ④部分血液可 直接通过冠状动脉瓣直接灌注右心室心肌 ； ⑤右心室在解剖学上存在着广泛的侧支循环 。 三 急性右室心梗的病理生理  按病变范围可将右心室心肌梗死分为 4级 ： I 级为右心室后壁坏死 ，面积范围 50%； II级为右心 室后壁坏死，面积范围 50％； III级为右心室后壁坏 死，面积范围 100％，伴右心室前侧壁坏死 50％； IV 级为右心室后壁坏死 ，面积范 围 100％，伴右心室前 侧壁坏死 50％。 四 临床表现 急性 ST段抬高 型下壁 心肌梗 死中，患者表现休克症状 、晕厥或用 吗啡 、硝酸盐后血压明显下降，应考虑右心室心肌梗死可能。 存在低血压、 颈静脉压升高和 x线胸 片肺野清晰(肺血流少 ，透 过度高 )的临床三联征 ，提示有右心 室心肌梗死 的 可能 。 四 临床表现 其中低血压休克和肺血流减少为重症特征。 颈静脉压升高的敏感性为 88％，对右心室心肌梗死 伴下壁梗死 的特异性为 69％。Kussmaul征(吸气时 颈静脉怒张)高度提示存在右心室心肌梗死 ，其敏感 性为 59％～100％，特异性为 89％ ～100％。 四 临床表现 听诊可 闻及心包摩擦音 、三尖瓣反流性杂音 及右心奔马律(右心室第三或第 四心音 ) 。 五 心电图特征 (1)STⅢSTⅡ： 因为右室梗塞多与下壁梗塞同时发生，故 当下壁梗塞时ST段抬高幅度STⅢSTⅡ，可用来诊断右室梗塞 的指标，因为下壁梗塞合并右室梗塞时，主要累及下壁右侧(Ⅲ 导联+120°)，而下壁梗塞不合并右室梗塞时，主要累及下壁左 侧(Ⅱ导联+60°)，故下壁梗塞合并右室梗塞时STⅢSTⅡ。 五 心电图特征 (2)右胸壁导联Q波或QS波： 正常人右胸呈QS型者在V4R占2.4%。V5R占 9.7%，V6R占25.6%。右胸壁导联出现病理性Q波，同样视为右室心肌梗死的重要指标。 五 心电图特征 (3)右胸导联ⅴ3R、ⅴ4R、ⅴ5R呈Qs波型，其中以ⅴ4R更为重 要，ST段抬高≥0.1mⅴ及ST--T动态改变是诊断右室梗塞的可靠指标。但应注意这种ST段改变仪发生在急性右室梗塞的早期，持 续时间有1／2的患者在10-12小时内恢复，临床上易漏诊。??? 五 心电图特征 心律失常： 心动过缓 不同程度的心脏传导阻滞。 有报道近半数病例可出现心房颤动或扑动。 五 心电图特征 六 急性右室心梗的诊治 （一）、诊断： 2010年 ACC／ESC公布的心肌梗死定义中，对右心室心肌梗死的诊断主要包括临床症状 、生化指标 、心电图 、病理学及影像学等内容。其中血流动力 学检查对右心室心肌梗死的诊断最为特异，被认为 是诊断右心室心肌梗死的金标准. 六 急性右室心梗的诊治 （二）治疗： 治疗原则主要基于四个方 面： ①维持适当的前负荷； ②降低后负荷 ； ③增强功能不全 的右心室收缩力 ； ④早期再灌注。 六 急性右室心梗的诊治 第一