恶性淋巴瘤治疗.ppt

恶性淋巴瘤的治疗 徐州医学院附属医院血液科 潘秀英 教授 手术治疗 外科手术的局部治疗手段是一种辅助治疗方法,传统的剖腹探查及分期,由于现代先进检查手段的应用且手术本身为一创伤性检查,基本已废弃不用。 手术治疗的适应征： 病理活检； 胃肠道淋巴瘤,特别伴溃疡出血者应选手术治疗去除病灶,后再根据病情配合放/化疗； 纵隔淋巴瘤无浅表淋巴结肿大,穿刺不能明确诊断,应行纵隔镜检查或手术切除以到达诊断和治疗的目的； 大多数早期结外淋巴瘤应先手术明确病理类型后放/化疗； 合并脾功能亢进可作脾切除。  一【HL的放射治疗】 是HL主要治疗手段之一,早期HL(Ⅰ,Ⅱ 期)放疗的5年生存率已达90%，可用60CO或直线加速器照射。 1.照射剂量: 根治量35～45Gy(分4 ～ 5周)，预防量30 ～35 Gy(分3 ～ 4周)。 2.照射野及范围 累及野(involed field, IF)照射； 扩大野(extended field, EF)照射或次全淋巴结照射 (subtotal nodol irradiation, STNI)指斗蓬野、倒Y野； 全淋巴结照射(total nodal irradiation TNI)指斗篷+倒Y+盆腔野； 如采用单纯放疗,除ⅠA期可采用IF外,其他用STNI,而具不利预后因素的中晚期患者可先化疗后放疗。 3.放疗中应注意的一些问题 儿童HL 因组织对放化疗较敏感, 放疗时使儿童正常发育受抑制,主张先化疗后放疗,放疗剂量适当减少(30Gy),放射野适当限制； 以往观点ⅠⅡ期及无不良预后因素者可单用放疗,大量临床实践表明:各期HL行综合治疗均取得较单纯放疗好的效果,远期不良反应无增高。 Ⅲ.Ⅳ期HL患者应以化疗为主,辅以IF或STNI照射. HL 伴大肿块者,单纯化疗难以根治,倾向于化疗结合IF取代EF照射,如为大纵隔肿块而肺门淋巴结等受侵犯应作肺预防照射,也可先行2周化疗,休息1-2周再开始放疗； 脾受侵广泛,脾门及肝门淋巴结受侵,应行肝预防照射； 放疗反应与剂量关系曲线在达到30-35Gy后呈平台状,增加剂量未增加肿瘤控制率且总剂量40Gy能减少致死性心肺并发症； 早期HL的治疗新观点： 减低放化疗剂量;缩小照射范围(尤其联合化疗者);合理放化疗治疗。 二.【NHL的放射治疗】 1.原则 低中度恶性ＮＨＬⅠＡ　ⅡA以放疗为主，Ⅱｂ　Ⅲ　Ⅳ期以化疗为主, Ⅱｂ期放疗后辅以化疗； 高度恶性NHL无论是早晚期均采用综合治疗Ⅰ,Ⅱ期先化疗2-3周→EF照射治疗→化疗; Ⅲ　Ⅳ期先化疗→局部根治性放疗→巩固化疗； 局部根治性放疗只用于大肿块或化疗后肿块缩小不明显者。 2. NHL放疗应注意问题 纵隔病变伴上腔静脉综合症患者缓解症状可放疗也可化疗，但起始放疗野应小一些，3-4天后,再正规野放疗,以免肿瘤溶解综合症发生； 原发于胃肠道的NHL放化疗适用于：①Ⅰ期常规手术后放疗; ②局部病变穿透有外侵; ③区域淋巴结受侵; ④直接侵犯周围脏器; ⑤术后局部复发; ⑥抗HP治疗失败的Ⅰ/Ⅱ期患者； 胃NHL术后无淋巴结转移只作腹腔照射,有淋巴 结转移的作腹腔与盆腔照射； 部分患者抗HP治疗有效。如胃黏膜相关淋巴瘤。 NHL原发于鼻腔和咽淋巴环,如病变未超腔颈淋巴结不作常规预防照射,如超腔要加做颈部、颌下预防性照射。咽淋巴环病变照射野为面颈联合颈野及锁骨上下野。放疗为主方案,优于单纯化疗或化疗为主的方案。 原发于淋巴结的放疗靶区范围是：肿瘤所在的整个淋巴结与邻近上下各一个淋巴引流区。 老年人及儿童的NHL 儿童NHL患者放疗应尽量缩小照射范围,并避开内分泌腺与骨骼的生长线,常规照射野只照射肿瘤所在的整个淋巴引流区,吸收剂量为成人的2/3-1/2。放疗后辅以化疗。老年人免疫功能及生理功能退化，放疗较保守,只作病灶区照射,吸收剂量为成人的4/5。 早期NHL的综合治疗 放疗在早期NHL治疗中仍起重要作用,尤其是局部控制率优于化疗,如 化疗/放疗结合治疗既能控制局部复发又能控制远处转移,并能降低治疗各自的毒性,综合治疗可提高早期中高恶性NHL疗效。 进行综合治疗时可相应减少化疗周期,放疗采用受累野照射,化疗达CR者降低放疗剂量。 早期侵袭性NHL如DLBCL,化疗加受累野照射的综合治疗已取代单纯放疗或化疗,提高了OS和DFS,综合治疗CR率90%,EFS和OS63～85%,一般采取先化疗后放疗,理想化疗周期数一般为6～8个周期。 对某些患者,如拒绝化疗可单行扩大野照射。 3.放射反应及处理 皮肤黏膜反应 皮肤色素沉着,干性脱皮,口腔干燥, 疼痛,一般不影响照射的进行。 胃肠道反应 恶心,纳差 少数呕吐 腹泻,一般不中断