手足口病危重症.pptVIP

手足口病危重症的诊断治疗 手足口病诊治培训（3） 赣州市人民医院儿科 黄郁波 手足口病的分期 根据临床症状，分四期 第一期?临床表现为手足口病/疱疹性咽峡炎； 第二期?临床表现为脑炎、脑脊髓炎； 第三期?临床表现为心血管功能紊乱（神经源性），其中分为3A与3B期； 3A期：临床表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血等； 3B期：临床表现为循环衰竭，出现低血压； 第四期?恢复期（神经后遗症）。 手足口病危重症临床表现 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 手足口病危重症临床表现 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 手足口病危重症临床表现 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 全身的大理石斑 全身的大理石斑 肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体） 手足口病危重症的治疗原则 ICU内救治 保持呼吸道通畅 吸氧 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度 留置胃管、导尿管 手足口病危重症的治疗措施 降温处理（保持在36℃左右） 物理或化学降温 有条件者亚低温技术 对超高体温病例除积极降温外，保证充分体液、改善循环尤为重要 维持有效晶体渗透压 在血气分析与电解质的监测下，维持血浆渗透压285mOsm-310mOsm或血钠140~145mmol/L 必要时可选用3%NaCl 3ml/kg，及其他等渗盐水。 谨慎扩容 循环不良者经晶体扩容后给予20%白蛋白稀释至5%给予10-20ml/kg /次，或血浆10-20ml/kg /次。 液体限制 初期如有容量不足，可扩容试验 第一天常有入量＞出量 60～80ml/kg·d 血管活性药物 东莨菪碱：用于皮温低、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间延长、机械通气患儿。剂量为0.01-0.1mg/kg.次（多选用0.03mg/kg.次，根据病情q10-30分钟重复应用，随着末梢循环的改善延长用药间隔时间） 米力农：心功能不良者给予，剂量为0.5ug/kg.min维持 多巴胺：5~10ug/kg.min维持。 米力农调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用 颅内高压与脱水剂 积极降低颅内压！！！减轻细胞水肿 甘露醇：20%甘露醇：5ml/kg.次，q3-6h一次。（一般选用q3-4h，根据病情连用1~2天或更长。考虑脑疝者应先予速尿，应用时间可延至5天，每天复查尿常规了解肾功能状态，出现血尿者停用） 3%Nacl：急性脑水肿者即刻给予3%Nacl 2-3ml/kg/组 ，1-2h滴完；及时复查血气分析与电解质，动态监测体液渗透压 20%人血白蛋白：5ml/kg。根据病情每天1~2次输注 速尿：脑水肿严重时与20%甘露醇、3%Nacl、20%人体白蛋白交替使用。尿量充分时少用 镇静、抗惊厥 鲁米钠：负荷量10～20mg/kg，次日维持5mg/kg.d 安定：0.3～0.5mg/kg.次 冬眠灵＋非那根：各1～2mg/kg.次 咪唑安定： 0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h 心血管功能 相关指引： 米力农： 0.5μg/kg·min 酚妥拉明： 2～4μg/kg·min 硝普纳： 0.03～0.3mg/kg·min 654-2： 0.3～0.5mg/kg·次，q15min~1h 东莨菪碱： 0.01~0.1mg/kg·次，q10~30min 多巴胺/多巴酚丁胺存在争论 慎用洋地黄 体会： 多巴胺/多巴酚丁胺仍为安全有效（小剂量对血管舒缩影响小，强心作用以维持心功能） 急性脑水肿颅内高压病例慎重考虑应用降压药物，尤其硝普纳 机械通气、呼吸机管理 应尽早施行 呼吸机初调参数 FiO2 80～100% PIP 20 ～30cmH2O PEEP 4 ～8 cmH2O Rate 20～40次/分 VT 6 ～8ml/kg * *