抗菌药物选择艺术1.ppt

困惑 二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思. 诊断 细菌耐药 痰培养半定量.定量只表明细菌的生长状况,不能等同体内原菌及微生物致病力. 病原学检查---标本不合格(20%--30%),细菌培养不规范,介入技术,非致病菌--致病菌—多耐药菌,新致病菌 胸片检查,共性—不得已用药要有限度.原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 （1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径： （4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 08.3.14 08.3.14 08.3.14 复查肺CT 3.19 3.28 6.18 病例常常带来无尽的思考，当我们为治疗的显著成效欣喜时，也莫忘其并发症可能招致灾难性结局。 兵临城下，任重道远 初治失败尚无统一的完整定义，从临床角度认为患者接受第一治疗方案无效 1、治疗72h以上症状和/或体征无改善，其中体温是重要指标（退热药影响？）。 2、48h以上菌血症/菌血症持续存在。 3、48-72h胸片示炎症进展超过50%。 4、48-72h血液动力学不稳定、少尿、肾功能不全 5、患者死亡，但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败，注意区分死因。 一、诊断 合理排除非感染性疾病并非易事，仔细加以推敲。当临床疗效没有达到“期望”效果时 详实的病史 细致体检 针对性辅检 二、宿主状况 对上述多因素评价，及时加以矫正。 三、抗感染方案是否正确 ◆抗生素不能覆盖责任病原体 常见. 不常见. 特殊病原体（肺孢子菌、厌氧菌、结核菌） ◆病原体对抗生素耐药 耐药菌 炎症感染 宿主状况考虑 抗生素药代和药效动力学（PK/PD） 特征不能满足治疗需要 体外药敏 + 组织穿透性 感染部位达到 足够的药物浓度 体外敏感也可致治疗失败 ◆其他因素 评估抗生素可能出现的不良反应及其对治疗的影响，是否达到足够的给药剂量。 四、非抗生素治疗策略 感染性疾病治疗手段绝非仅限抗生素，对重症脓毒症，抗生素早期目标治疗、对症治疗，可改善患者生存率。 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 严格掌握抗菌药物使用指征 在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药 严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施 抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（selective pressure）下产生 青霉素、头孢菌素皮试 卫生部规定，青霉素需要皮试 青霉素过敏发生率与药物纯度有关 使用青霉素前须详细询问病史 既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物 家族史 食物过敏史 过敏性疾病史如过敏性哮喘 头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3～8％ 青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素 头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准 头孢菌素类Cephalosporins 第一代头孢菌素适应证 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松Ceftrixone 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用 约40%的药物自肝胆系统排泄 头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次 国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主 适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染 头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime 对G+菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具抗菌活性 头孢哌酮 对?-内酰胺酶稳定性较差 约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高 可致出血等不良反应 适应证：肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、