実证试験申请书.DOC

様式２ 実証試験申請書（機器?装置による処理を主としない技術） 【申請者】 企業名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （英文表記：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 住　所 〒 担当者所属?氏名 連絡先 TEL：　　　　　　　　　　　　FAX： e-mail： 技術?製品の名称 （英文表記：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 技術の概要 技術の主な目的（該当するもの全てに?） １．水質の改善　　　　　２．底質の改善　　　　　３．生物生息環境の改善 技術の模式図：設置後の状況等、技術の適用の様子がわかるよう、適宜模式図等を示してください。 原理：科学的機構を簡潔に示してください。 開発目標：どのような条件において、どのような機能を発揮することが期待された技術か、可能な限り具体的?定量的に提示してください。 既存技術との対比：既存技術に対する、本技術の特徴、改良点が明確にわかるように示してください。 薬剤等及び生物の利用及び管理（それぞれいずれかに?） 薬剤等を １．使用する／２．使用しない １．の場合、非意図的な拡散の防止方法、副作用を制御する方法について記載してください。 生物を １．外部より導入する／２．外部からは導入しない １．の場合、導入の概要、非意図的な拡散の防止方法、副作用（移入種問題を含む）を制御する方法について、記載してください。 実証対象技術の適用と、終了後の原状回復について 準備期間（実証対象技術の設計、適用、調整にかかる期間の合計）： 設置状況（該当するもの全てに?） 設置場所 （海面　海底　海岸 防波堤?護岸等の工作物本体　防波堤?護岸等の工作物近傍） 　実証対象技術の設置に伴い、現場の改変を要する （海底　海岸） 　その他、海岸、海面、海底の占有申請の際に留意すべき事項があれば、下欄に記入してください。 試験終了後の原状回復の方法と、原状回復までの期間： なお、実証試験終了後、実証対象技術の一部または全部について、回収等をせずに残置することを前提とする技術については、それによって問題が生じないことを説明してください。 （例：生分解性素材を使用しているため回収しなくても悪影響を与えない　等） 自社試験結果概要 測定責任者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社印 測定年月日 平成　　年　　月　　日　　～　　平成　　年　　月　　日 開発目標に関する成果 ○試験実施場所 ○試験項目と、各試験項目に対する試験方法 ○開発時に期待した改善レベル を示してください。 各試験項目に対する試験結果を、開発時の期待との関係がわかるように示してください。 試験時の状況 実験区の概要として、 ○幅、長さ（沖側及び陸側）、深さ、勾配 ○実証対象技術の設置面積 等を簡単に説明してください。 実験区の位置やモニタリング位置を図示してください。 維持管理に係る技術情報 項目 単位 （適宜設定） 測定値等 生成物処理量（　　　　） kg／日 電力等消費量 kWh／日 薬剤使用量　　　　（　　　　　） 括弧内は薬品名　（　　　　　） kg／日 kg／日 その他消耗品使用量　（　　　　） 　括弧内は消耗品名　（　　　　） kg／日 kg／日 維持管理項目 管理項目 「薬品の補充」 「生成物処理」 「定期点検」等を記入 一回あたりの 管理時間 管理頻度 月?週?日のいずれかに○ 括弧内に回数を記入 （　　　）分 （年?月?週?日）に　（　　）回 （　　　）分 （年?月?週?日）に　（　　）回 （　　　）分 （年?月?週?日）に　（　　）回 コスト概算 費目 単価（円） 数量 計（円） イニシャルコスト 土木費 資材費 （　　　　　　　　　） ランニングコスト（月間） 薬剤費 その他消耗品費 生成物処理費／販売収入 電力使用料 維持管理人件費 （　　　　　　　　　） 円／対象水量または面積あたり 開発状況?実績 もっとも近い項目に?をつけてください。 　適用した実績は無いが、既に実用可能な段階にある。 　適用実績がある。 具体的に 技術の先進性について 特許?実用新案等の申請?取得状況、論文発表、受賞歴等を記入してください。特に特許については、特許番号、現在の特許権者とその持分を明記してください。 その他（特記すべき事項） 安全性、生態影響試験結果について 薬剤等を用いる技術については、 病原性、有害物質の産生性等の、人やその他の生物に対する影響についての文献