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中医临床与康复慢性阻塞性肺疾病 喻鹏铭 胸科物理治疗师 四川大学华西医院康复中心 纲要 COPD的惊人事实 COPD临床知识更新 为什么COPD患者需要康复 康复带来益处的证据 COPD康复治疗技术 发病率的持续增加 巨大的社会和经济负担 2020年，COPD将是全球导致标化致残的第五位原因 世界银行估计COPD导致的经济负担在未来20年将继续恶化和加剧 英国卫生局估计COPD将导致患者住院时间和反复住院率进一步增加 COPD的定义更新 2004年5月，美国胸科学会／欧洲呼吸学会 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点 气流受限常呈进行性加重 多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关 COPD累及肺，但也可以引起显著的全身效应 新定义在GOLD的基础上强调了： 可以预防、可以治疗的呼吸系统疾病 以不完全可逆的气流受限为特点 不仅是呼吸系统疾病，还有全身效应 COPD的生理病理更新 气流受限的病理学基础是：气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。 不完全可逆气流受限的病理学改变包括：可逆的部分和不可逆的部分。 可逆部分：支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩以及运动状态下气道的过度充气等 不可逆的部分：气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等 COPD的诊断更新 新的诊断标准强调，任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困难，或伴有引起COPD的有害颗粒和气体的接触史（吸烟、职业暴露和空气污染等）的患者都应被考虑患有COPD的可能性 具有COPD家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有害物质职业接触史的人群，均属于COPD的易感人群或高危人群 标准的治疗方案 COPD诊断标准的更新 单一的FEV1测定不能完全体现COPD复杂的临床状态，并以此推断预后，而是需要一个综合评价COPD病情严重程度的标准 体质指数（BMI）21的患者中，BMI值与死亡率相关 综合分析肺量计指标、BMI和呼吸困难情况可以估测患者的预后和生存 近2年来推荐的由BMI（B）、气流阻塞（O）、呼吸困难（D）运动耐受能力（E）四个指标组成的COPD患者综合评价BODE计分，是客观和全面评价患者病情严重程度的综合指标，有特定的临床价值和广泛应用的前景 COPD的分型 1955，Dornhorst根据COPD的临床表现首先提出了对COPD的分型 非发绀气喘型，Pink Puffer，PP型/A型 发绀臃肿型，Blue Bloater，BB型/B型 混合型，X型 COPD的分型 PP型 PaO2：休息时中度降低，运动时显著降低 PaCO2：正常或稍低 BB型 PaO2：休息时亦显著降低 PaCO2：增高 PP型 显著的呼吸困难 咳嗽和咳痰不严重 形体消瘦 血氧饱和度接近正常 明显的肺气肿征 红细胞压积低于55% BB型 呼吸困难不明显 咳嗽咳痰明显 形体肥胖，周围性水肿 低氧伴二氧化碳增高 红细胞压积高于60% 反复发作右心衰 COPD的分型及鉴别 全球医疗重心已从急症治疗及医院处治转移到预防疾病和促进健康2. 人们也越来关心保健和生活质量 我们面对的…… 我们如何解决…… 一个真实的故事…… 72岁，男性 重度吸烟者 SI1600 劳累性呼吸困难 10Y FEV1: 43% predicted FVC: 56% predicted FEV1/FVC: 48% 临床特征相关但是容易忽视的问题 胸腔前后径增加 过度充气 呼气相延长 残气量增加 启动呼吸辅助肌 呼吸做功增加 全身肌肉萎缩 营养不足 去适应作用 呼吸专科治疗计划…… 药物治疗 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 减少急性加重的频率和严重程度 改善活动能力，提高生活质量 降低病死率 药物治疗 合理的联合治疗方案 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 长效β2受体兴奋剂 + 口服泼尼松龙 30-60 mg QD（6周到3个月） ↑FEV1 FVC 对皮质激素敏感的COPD患者 考虑加用抗胆碱药物 噻托溴铵（tiotropium）选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18μg，每天1次。长期吸入可增加深吸气量（IC），减低呼气末肺容积（EELV），进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率 支气管舒张剂 短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力 首选吸入治疗 β2受体