儿童胸闷和心肌炎误诊病例分析ppt.ppt

儿童胸闷与心肌炎－－误诊病例分析 首都医科大学附属 北京儿童医院内科 儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕 呼吸道感染史有或无 查体：心音正常，无阳性体征 EKG：轻微改变（ST-T,电轴） 胸片及心彩超正常 化验: 心肌酶、抗链“O”等正常 病毒抗体：阴性 诊断：心肌炎？心肌损伤？ EKG轻微改变 例1 ST-T改变 例2 电轴左偏 例1 EKG T波改变  讨论 一、心肌炎的诊断 二、 EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别 三、 临床诊断 四、 治疗 一、心肌炎的诊断（简化）  1 急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）无其他原因者 2 EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常 3 血清肌钙蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除 冠脉疾病 诊断：1 + 2 或 3 本例不具备以上条件 诊断：肺炎合并“心肌损伤”？ 二、 EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别 心得安试验 口服心得安 0.5～1mg/Kg 学龄儿童服1片（10mg） 服药后 1h 和 2h 各描记EKG 门诊患儿可在 30min 后描记1次 与服药前EKG比较 若ST-T好转, 即为功能性 三、临床诊断功能性ST-T改变（β受体功能亢进症） 1. 心脏交感神经元末梢 ↓ 去甲肾上腺素 ↓ β肾上腺素能受体（β受体,心肌细胞膜上） ↓ 心率增快,传导加快,心肌收缩力加强 2. 肾上腺髓质 ↓ 儿茶酚胺→肾上腺素80％→ 血→ 心β受体 ↘ 去甲肾 20％ ↗ 肾上腺素能受体 α受体： α1α2 血管和平滑肌收缩 β受体： β1 β2 β3 心脏：仅有β1受体 窦房结 心率加快 传导系统 传导加快 心肌α1 β1 收缩力增强 支气管平滑肌：β2受体，舒张 其他脏器（略） β受体功能亢进症（β亢进症） β亢进症是心脏交感神经的β受体对儿 茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的 症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激 等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女 孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高， 而是β受体对其刺激的反应性增强所致。 心得安是β1和β2 受体阻滞剂， 心脏只有β1受体, 服药后心率减 慢, 心肌耗氧量降低，使心肌复 极恢复正常，心电图好转。有的 患儿服药后顿感“心里舒坦”，症 状减轻 。 副作用： 支气管有β2 受体使平滑肌舒张， 心得安也是β2 受体阻滞剂，可引 起支气管痉挛，有哮喘者忌用。 心得安使心脏传导减慢及心肌收 缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌 用。 阿替洛尔（氨酰心氨） 为选择性的β1受体阻滞剂，可使 心率减慢，无心肌抑制作用, 对支气 管无影响。 服后1～3h 血浓度达峰值, 半衰期 6～9h，每日服1片12.5mg 即可。 服药1～2周后症状好转可停药， 病情再反复时, 仍可服药, 预后良好。 副作用：心率减慢，嘱家长数脉， 若低于60～70次/min, 可停药再减量 服用。 出院诊断： 1. 肺炎 2. 心电图ST-T改变（功能性） 患儿4岁年龄小，无β亢进的交感神 经兴奋症状，不宜诊断β亢进症。 患儿出院后停药，随访复查，无症状， EKG正常。 例2 EKG电轴左偏 ⑴ 健康儿童 ⑵ 患儿