内科学呼吸系统疾病第十五章 和多器官功能障碍....doc

第十五章 与多器官功能障碍综合征 多种原因可以导致肺等器官的损伤，严重时可以引起急性肺损伤(acute lung injry,ALI)／急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDs)和(或)多_(multiple organ dysfunction syndrome，MoDs)。ALI／ARDs往往MODS中最先出现的器官功能障碍，在MODs的整个发病过程中居重要甚至是决定性_ALI／ARD的重要技术方法，也是危重_ 第一节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 ALI／ARDs是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶ARDS代表后期病情较严重的阶段，5 5％的ALI在3天内会进展成为ARDS。ALI概念的提出主要有三个意义：①强调了ARDS的发病是一个动态过程。致病因子毛细血管内皮ALI，逐渐发展为典型的ARDS。②可在ALI阶段进行早期治疗，(严重性分级)，有利于判断临床 在第二1967年《Lancet杂志发表了一篇关于12名ARDS患者的描述性报道ARDS受到了重视。l972年开始将这种综合征称为成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome，ARDS)，以便与新生儿的呼吸窘迫综合征相区别。然而多年ARDS”中的A”代表“急性的(acute)”。 (一)病因 引起ALI／ARDS的原因或高危因素很多，可以分为肺内因素(直接因素)和肺外因(间接因素)。肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸入毒气、烟(表2-15-1)。 在导致直ALI／ARDS的发生具有叠加作用。吸入性肺损伤(胃内容物、烟雾、可卡因、腐蚀性气体) 肺炎(细菌、病毒、真菌) 溺水 高原性肺水肿 肺挫伤 放射性肺损伤神经系统病变(蛛网膜下腔出血、创伤、缺氧、癫痫、颅内压升高) 革兰阳性或阴性细菌引起的感染中毒症(sepsis) 休克 非胸部创伤 烧伤 急性胰腺炎 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 白细胞凝集反应(1eukoagglutination reactions) 弥散性血管内凝血(DIC) 大量输血 体外循环 药物中毒(镇痛药、抗肿瘤药、噻嗪类利尿药、乙酰水杨酸) 肺栓塞(血栓、脂肪、空气栓塞) 妊娠并发症 肿瘤扩散 (二)发病机制 急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重(巨噬细胞、中性粒细胞、血小板)及其释放的炎性介质和细胞因子 目前参与ALI／ARDS发病过程的细胞学与分子生物学机制，尚有待深入研究。中性”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，以及巨噬细胞、肺毛细血管内皮细胞的参与是ALI／ARDS发病的重要细胞学机制。生理情况ALI发生的因素能够延迟中性粒细胞凋亡，使中性粒细胞持续发挥作用，引起过度和失控的炎症反应，因此促进中性粒细胞凋亡有可能成为ALI／ARDS颇具希望的治疗手段之一。除(tumor necrosis factor-α，TNF-)、白细胞介素1(interleukin-1，IL1)等炎性介质，对启动早期炎症反应与维持 肺内炎性介质和抗炎介质的平衡失调，是ALI／ARDS发生、发展的关键环节。除炎IL-4、IL-10、IL-1 3等抗炎介质释放不足。新近研究表明，体内一些ALI、ARDS中具有一定的抗炎作用，如胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)和生长激素等。因此加强对 随着系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)抗炎症反应综合征(compensatory anti—inflammatory response syndrome，CARS)的提出使人们对炎症这一基本病理生理过程的认识更为深刻。SIRS即指机体失控自我持续放大和自我破坏的炎症反应；CARS是指与SIRS同时启动的一系列内源性介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应。如果SIRS和CARS在病失调则会导致MODS。目前人们已经逐渐认识到ALI／ARDS是MODS发生时ARDS的主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在。ARDS肺组织的表现为肺呈暗红或暗紫红的肝样变，可见水肿、出血，重量明显增加，切面有渗出故有“湿肺之称。显微镜下可见肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺和肺7 2小时后，由凝结的血浆、细胞碎片、纤维素及残余的肺表面活性物质混合形成透明膜，伴灶性或大片萎陷。可见型肺泡上皮受损坏死。经周以后，逐渐过渡