儿童IgA肾病诊断及治疗进展课件.ppt

儿童IgA肾病诊断及治疗进展 概念 IgA肾病( IgA nephropathy，IgAN)为一免疫病理诊断，指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以及毛细血管袢呈弥漫颗粒状或团块状沉积所引起的一系列临床及病理变化。 于1968 年由Berger和Hinglais首先提出，故又称Berger病。 IgAN已成为目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，约占全部肾活检病例10% ～40%，原发性肾小球疾病的20%～50%。 IgAN的临床、病理表现多种多样，而且大多数患者病情呈慢性进展性，约15%～40%的成人患者在10年后会进展到终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)。占终末期肾病的10％～30％。 IgAN常见于青壮年(20～30岁高发) ，男性较女性多见。儿童中，男女比例约为1.4～2.1:1。 我国33家医院儿科报道1995～2004年诊断14岁以内IgA肾病患儿1349例，占同期泌尿系统疾病住院患儿的1.37% ，占肾穿刺活检患儿的11.18%。6岁以上患儿占84.46%。 病因 IgAN分为原发和继发两大类。原发性IgAN除了皮肤粘膜的感染以外，找不到明确的病因，因此又称为特发性IgAN；继发性IgAN是继发于全身系统性疾病的IgAN， 有病因可寻。 继发性IgAN常见的原因有：(1)过敏性紫癜；(2)消化系统疾病：肝硬化、肝炎、溃疡性结肠炎、克隆病等；(3)免疫风湿性疾病：系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、白塞病、结节性多动脉炎、结节性红斑等；(4)皮肤病：银屑病、疱疹性皮炎等； (5)慢性感染：慢性骨髓炎、病毒性肝炎、EB病毒感染、HIV感染、结核病等；(6)呼吸系统疾病：结节病、特发性肺含铁血黄素沉积症、梗阻性细支气管炎等；(7)肿瘤；(8)其他：冷免疫球蛋白血症、单克隆球蛋白病、红细胞增多症、腹膜后纤维化等。 鉴别诊断主要依赖病史、临床表现和辅助检查。 发病机制 本病系免疫复合物介导的肾小球肾炎，确切发病机理还不完全明了。多种因素都可能参与IgAN的发病，如黏膜免疫屏障缺陷、IgA大分子聚合物在循环中增多、机体对免疫复合物的清除能力减低或IgA本身的调节紊乱，以及细胞因子、炎症介质等的作用。此外，地域及遗传因素也可能参与了IgAN 的发生及发展。 大量研究证实IgA肾病患者血清IgA1分子存在O 型糖基化异常，具体表现为唾液酸和β1,3半乳糖缺陷。目前认为这种糖基化异常可能是IgA肾病发生发展的关键因素。糖基化缺陷的IgA1分子易于发生自身聚合或与其他免疫球蛋白结合从而形成血清中的大分子聚合物，含有IgA1分子的大分子聚合物一方面逃避了肝脏的清除，另一方面又通过介导的方式沉积在肾脏。 必威体育精装版研究结果显示，IgA肾病患者血清IgA1分子的半乳糖缺失水平可能成为IgA肾病的一个无创诊断指标。 含有糖基化缺陷IgA1分子聚合物在肾脏沉积可能刺激肾小球系膜细胞增殖，激活补体旁路途径而诱发炎症反应，分泌的炎症因子又可诱发其他肾脏固有细胞如内皮细胞、足细胞和肾小管上皮细胞的病变从而加速疾病的发展。 形成的炎症因子和补体活化的成分可以进入尿液，因此可从患者尿液中直接检测肾单位脱落的细胞、炎症因子和补体活化的成分并用来反映病情的变化，如尿液中的足细胞、IL- 6、补体旁路的辅助因子H和补体活化的终末产物C5b- 9等。理想的尿液生物标志物可作为肾脏病理检查的补充，并且提示疾病对治疗的反应以及随访过程中病情的变化，减少重复肾活检的次数。 家族性IgA肾病( familial IgA nephro－pathy) Montolin等1980年首次使用家族性IgA肾病的概念并报告2例病例。 目前认为家族性IgA肾病约占全部IgA肾病的10% ，但有报告家族聚集发病的IgA肾病的比例可达50%以上。 2005年中华医学会儿科分会肾脏病学组调查了我国1995～2004年1203例儿童原发性IgA肾病中，112例(9.31%) 有阳性肾小球疾病家族史。 2000年意大利和美国对30个家系150人的进行全基因组范围的定位筛查，发现其中60%与第6号染色体长臂(6q22～23)的致病基因位点连锁命名为(IgAN1)有关，表现为常染色体显性遗传的方式。 对散发病例进行了大量的相关基因研究，主要集中在肾素血管紧张素系统(RAS)相关基因，免疫识别相关基因，还有细胞因子或炎症因子。但研究结果缺乏一致性。 IgA肾病发病机制复杂，为遗传与环境共同作用引起的疾病，在合适的遗传背景下，血清IgA对外界刺激的应答促进肾小球IgA的沉积，系膜出现促炎症反应的表现，最后在临床上出现各种程度不同的典型的IgA肾病。 临床表现 2000 年全国儿科肾脏珠海会议标准将IgA肾病临床