侵袭性真菌病临床诊断课件.ppt

* 曲霉种类的影响：在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响。因为大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药，所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的初始治疗(A-II)。 集落刺激因子的使用：免疫抑制状态的逆转对于侵袭性肺曲霉病的治疗非常重要。粒缺患者应用粒细胞集落刺激因子或粒-巨噬细胞集落刺激因子可获益(B-III) 。 免疫抑制治疗的处理：糖皮质激素停用或减量对于成功治疗侵袭性曲霉病十分关键(A-III) 。对于慢性免疫缺陷患者来说,在免疫缺陷期间持续抗真菌治疗似乎预后更佳(A-III) 。 侵袭性肺曲霉病治疗指南 * 　侵袭性曲霉病外科治疗的适应证 * 感染类型 治疗 首选/备选 备注 侵袭性鼻窦曲霉病 与侵袭性肺曲霉病相似 与侵袭性肺曲霉病相似 支气管曲霉病 与侵袭性肺曲霉病相似 与侵袭性肺曲霉病相似 慢性坏死性肺曲霉病（亚急性侵袭性鼻窦曲霉病） 与侵袭性肺曲霉病相似 由于慢性坏死性肺曲霉病疗程长达数月, 故宜选伏立康唑或伊曲康唑口服,而非静脉给药 中枢神经系统曲霉病 与侵袭性肺曲霉病相似 在所有侵袭性曲霉病中中枢神经系统感染的病死率最高; 注意与抗癫痫药的药物相互作用 心脏曲霉感染（心内膜炎，心包炎和心肌炎） ……f 曲霉所致心内膜损伤需外科治疗; 曲霉心包炎通常需行心包切除术 f 在病例报告中大部分病例以两性霉素B脱氧胆酸盐为初始治疗。虽然在随机试验中以伏立康唑治疗的大部分病例由肺部侵袭性曲霉病构成，但伏立康唑在肺外或播散性曲霉感染中的成功治疗经验使我们推断伏立康唑在这些感染中同样有效，因此对这些感染的大部分患者推荐伏立康唑作为首选治疗。 曲霉病治疗指南 总 结 侵袭性肺真菌感染诊断困难、病情重、发展快、预后差需要不失时机采用抗真菌药物进行治疗 避免药物滥用导致不良反应和诱导耐药菌的发生 根据宿主因素,临床特征,微生物学和组织病理学将IPF I的诊断分为拟诊,临床诊断和确诊三个级别 相应的治疗策略,即经验性治疗,先发治疗和靶向治疗 目前已经确认了许多促进真菌感染的因素，其中部分因素令患者更容易发生某些侵袭性真菌感染 根据CT结果早期治疗可显著提高临床有效率。 一项汇荟萃总结分析全球235例肺曲霉感染患者的肺部CT研究，目的在于评价肺部CT对于提示早期治疗是否有意义。结果显示：根据CT结果早期治疗可显著提高临床有效率。根据 “晕轮征”即开始早期应用威凡?或两性霉素B治疗的有效率较无“晕轮征”治疗时的有效率分别提高了约20%和25%左右。结果具有显著统计学意义。 2 各种风险因素下真菌感染的发生率 长期重度中性粒细胞减少的病人：33－50％； 骨髓移植病人： － 21％（中性粒细胞减少持续少于3周） － 57％ （中性粒细胞减少持续超过6周） 肾移植：14％； 肝移植：42％； 肺／心：35％； SFI 死亡率高， 报道27－77％； 所有真菌感染中， 曲霉感染导致的死亡率最高； Clin Microb Rev, 1997 Vol10, No.3 发生真菌病的危险排序 其他免疫缺陷 胃肠道外科手术 皮质类固醇 中心静脉导管 定植 黏膜炎 抗菌药 中性粒细胞减少 播散性霉菌感染病史 念珠菌 曲霉菌 诊断的核心因素之二： 临床特征（表现） 典型 不典型 1 念珠菌感染的临床表现 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 病原体不明的发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) 非典型的肺部侵润 原因不明的肝功能障碍 不明原因的精神或神志障碍 眼内炎、脉络膜视网膜炎 干咳、血痰 发热、皮疹和肌肉触痛 念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较 临床表现 念珠菌 曲霉菌 发热 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ 多发性关节炎 ＋＋ － 血尿素氮 ＋＋ － 皮肤损害 ＋＋ － 肝损害 ＋＋ 罕见 窦道 － ＋＋ 呼吸系统 － ＋＋＋ CNS 稀少 ＋＋ John R. Wingard, IDSA, 2005 2 急性侵袭性肺曲霉病临床表现 起病初期 25-33％ 患者无症状 早期症状：干咳、发热（用激素者常无发热）、轻度胸痛胸膜摩擦 音、咯血、呼吸困难、低氧血症（弥漫病变者） 胸片表现多样、病程早期可无变化 结节状阴影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影 高分辨 CT 检查对早期诊断很重要 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈（halo sig 特征性改变：以胸膜为基底的楔形病变伴空洞 3 肺内结节阴影：IPA的一个重要特征 大结节（＞1cm）