前进性肌营养不良宝典课件.ppt

进行性肌营养不良症新 进 展 概 念 一组遗传性肌肉变性病， 临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。 根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后，可分为不同的临床类型。 大多有家族史。 病因及发病机制 假肥大型肌营养不良（DMD）基因位点在Xp??染色体上，该基因是迄今发现的人类最大的基因。 患者因基因缺陷（缺失或突变）而导致肌细胞内缺少Dys（抗肌萎缩蛋白），造成功能缺失而发病。 此类患者无感觉障碍，EMG无失神经支配表现，也没有代谢产物异常贮存的证据。 PMD的病因及发病机制极为复杂，遗传因素即病理基因所引起的一系列酶及生化改变在发病中起主导作用。 近年来多数学者认同该病的细胞膜学说，由于肌细胞遗传性某种代谢缺陷使细胞膜即肌纤维膜结构和功能发生改变。 细胞膜尤其是膜蛋白研究已成为验证DMD膜假说的重要手段。 目前对Dys研究较多，正常骨骼肌含有足量及结构正常的Dys，而DMD型Dys几乎缺如，不足正常人的3％； 约85％BMD型主要是分子量的改变，其余15％为蛋白减少。 Dys与肌纤维糖蛋白结合，成为抗肌萎缩蛋白结合蛋白，与细胞外基质蛋白发生联结，近来解释Dys减少引起肌无力的机制是与这些联结失调有关，使肌纤维膜不稳定导致肌纤维坏死。 近来又发现一种utrophin蛋白，其序列的80％与Dys相同，位于第6号染色体，正常者该蛋白位于神经肌接头处，而在本病则移至细胞膜。 病 理 PMD的肌肉基本病理改变为肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩与代偿性增大相嵌分布的典型表现，并随病情进展这种肌细胞大小差异不断增加。 肥大肌细胞横纹消失，光镜下呈玻璃样变； 坏死肌细胞出现空泡增多、絮样变性、颗粒变性和吞噬现象。 肌细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织增生。 肌活检组化检查见Dys缺失或异常。 临床表现 1、假肥大型 由于Dys的空间结构变化和功能丧失的程度不同，又分为两种类型： （1）假肥大型肌营养不良症 Duchenne型肌营养不良症（DMD） 杜兴肌营养不良症 最常见的X性连锁隐性遗传性肌病，由Duchenne（1868）首先描述，发病率约为1／3500活男婴，无地理或种族间明显差异。 女性为基因携带者，所生男孩约50％发病，女孩患病者罕见； 有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大、血清CK增高等临床表现。患儿多呈明确家族性，另有1／3患儿由新的基因突变所致病。 临床表现是： ①患儿均为男性，多在3～5岁发病； 起病隐袭，开始症状多为行走慢，不能正常跑步，容易跌倒； 肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展，下肢重与上肢； 鸭步： 骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂腰肌和股四头肌无力，而登楼及蹲位站立困难，进而腰椎前凸；因骨盆带肌无力而行走时向两侧摇摆。 Gower征（攀登起立征）： 由于腹肌和髂腰肌的无力，仰卧站立时，患儿必须先转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能起立。 此为本病特征性表现。 翼状肩胛： 肩胛带肌同时受累，举臂无力，因前锯肌斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使肩胛游离呈翼状支于背部，当双臂前推时尤为明显。 ②四肢近端肌萎缩明显，90％患儿双侧腓肠肌假性肥大，是因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大而肌力减弱，触之坚硬； 假性肥大也可见于臂肌、三角肌、冈下肌等； 可见轻度面肌无力，发音、吞咽、眼肌运动不受累； 脚尖走路而跟腱挛缩，9～12岁患儿不能行走，要坐轮椅； 多数患儿心肌受累，少数患儿心肌受损严重可产生充血性心衰； 约20岁时患者出现呼吸道症状，晚期病情加重需呼吸机支持； 约1／3患儿智力发育迟缓。 一般无消化道症状，少见的并发症为急性胃扩张； 患者多在25～30 岁以前死于呼吸道感染、心力衰竭或消耗性疾病； ③本型的病情是PMD中最严重的，其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比，即家族中受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病例，预后不良； ④EMG为典型肌原性损害， 血清肌酸磷肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、GOT、GPT和醛缩酶等可增 高，尤其是CK显著增高，可达正常者的50倍以上； 尿中肌酸增加，肌酐减少； 心电图多数异常，表现为V?导联RS波幅增加，左前导联Q波深而窄。 （2）Becker假肥大性肌营养不良（BMD） 由Becker（1957）首先报告。 比DMD少见，具有DMD必有的特征，如X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体无力、血清CK增高，EMG和肌肉病理呈肌病表现。 与DMD不同点是发病年龄较晚（常在12岁以后），病情进展慢（病程可达25年以上，20岁以后仍能行走）；多不伴有心肌受累或仅轻度受累，预后较好，又称良性型。 2、面肩肱型肌营养不良 La