2011版泌尿系结核诊疗指南课件_1.ppt

试题 2.女，38岁，尿频、尿急，尿痛半年余，抗炎治疗不见好转，IVP右肾不显影，尿常规：白细胞满视野/HP，红细胞10～20个/HP；右肾穿刺造影可见广泛破坏灶，肾盂肾盏严重积水扩张。诊断右肾结核，应选用哪种治疗最好: 　　A、继续抗结核治疗 　　B、右肾切除术 　　C、全身支持疗法+抗结核治疗 　　D、术前抗结核药物治疗+右肾切除术 　　E、术前抗结核药物治疗+右肾切除术+术后抗结核治疗 * * 鉴别诊断 非特异性膀胱炎 尿道梗阻 膀胱结石 膀胱癌 * 误诊原因 膀胱炎：未追查原因 膀胱结核 ：忽视了肾结核 男性生殖系结核：忽视了肾结核 未查尿 * 治疗 抗结核药物治疗 手术治疗 * 化疗 一线药物有5种 异烟肼 （INH) 利福平 (RFP） 吡嗪酰胺（PZA） 链霉素 （S） 乙胺丁醇（EMB） * 化疗 WHO推荐：泌尿系统结核的标准化方案是6个月短程化疗。 目前国家防结核和肺病联合会推荐标准短程化疗（三联化疗)是:2HRZ/4HR.前2个月强化阶段，每日口服异烟肼 、利福平和吡嗪酰胺，后4月为巩固阶段，每日口服异烟肼 和利福平。对于复发性结核，巩固阶段加至6个月。 * 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物 * 化疗注意事项 不随意进行抗结核试验性治疗。 不严格按照治疗方案用药， 产生耐药。 一般至少治疗半年， 每月复查尿常规，尿找结核杆菌 。 连续半年尿中无结核杆菌—稳定阴转。 5年不复发—治愈。 * 手术原则 无泌尿、 男生殖系统以外的活动性结核病灶。 术前化疗 ， 不少于2周。 术中尽可能保存肾正常组织。 * 手术方法 适应证 肾切除术：1.广泛破坏、功能丧失的肾结核2.肾结核伴肾盂输尿管梗阻，继发感染3.肾结核合并大出血4.肾结核合并难以控制的高血压。5.钙化，无功能肾结核等。 肾部分切除术：1.局限性钙化病灶，经6周药物治疗无明显改善2.钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险3.双侧肾结核 输尿管整形手术：1.UPJO2.输尿管中下段梗阻3.壁间段狭窄。 膀胱扩大术：膀胱结核，肌酐清除率不小于15ml/min，可行扩大术。对于尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，可行尿流改道手术。 尿道结核：容易导致尿道狭窄，轻度可先行尿道扩张，狭窄段在2cm以内可行内切开，狭窄段长的可行狭窄段切除或尿流改道。 * 肾切除术原则 一侧肾结核：破坏范围广泛， 对侧肾正常， 则切除病肾。 双肾结核：一侧破坏严重一侧轻 ，先积极抗结核药物治疗 ，再切除严重的一侧肾。 * 补充1 唯一有功能的肾需行肾部分切除时，则应保留2／3的肾组织以免引起肾功能不全，适应症必须严格掌握。 * 补充2 一侧结核肾已无功能 ， 对侧严重肾积水！ 积水/肾功能好：先切除无功能肾，再解决对侧输尿管梗阻。 积水/肾功能代偿不良—先引流积水侧肾脏，再切无功能肾。 * 解除输尿管狭窄的手术  切除狭窄段行对端吻合术：肾结核稳定 ， 肾功能良好， 狭窄段局限 ， 术后置D-J管2~3周。 输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀胱 * 挛缩膀胱 瘢痕性膀胱挛缩要与膀胱痉挛鉴别。 膀胱痉挛：切除病肾， 抗结核药物治疗3~6月后， 炎症消退 ， 容量恢复。 膀胱挛缩：尿频无好转， 容量无恢复。 * 挛缩膀胱的手术治疗 容量小于50ml ，三角区正常： 切除大部分膀胱壁 保留三角区 行乙状结肠膀胱扩大术 * 挛缩膀胱 对侧肾积水 尿毒症： 先肾造瘘， 待全身情况、 膀胱结 核好转后 ， 再切病肾及膀胱扩大术。 挛缩膀胱并结核性尿道狭窄： 输尿管皮肤造口术。 * 病例分析出院患者黄某（2012-07-10) 现病史： 39岁女性，原36床患者。11月前无明显诱因下出现尿痛，间断发作，伴尿频、尿急，无明显血尿，无高热，曾在外院就诊，示“尿路感染”，予抗感染治疗，有所好转，之后症状反复。2月前出现左腰痛不适，发作时疼痛不剧烈，无明显恶心呕吐尿痛症状仍存在。来我院查B超示：左肾积水22mm，左输尿管上段扩张9mm。尿常规示：白细胞30个，尿找结核菌阳性。予利福平，异烟肼，吡嗪酰胺抗痨治疗并嘱到苏州五院就诊。一个多月后患者腰痛消失，尿痛缓解，再次来我院，门诊拟“左侧泌尿系结核，左肾积水”收入我科。患者平时食纳可，睡眠可，偶有夜间盗汗、午后潮热，平日无力，疲乏。大便