医药卫生膈疝课件.ppt

定义 病因 1.直接穿透性损伤。 (1)锐器刺伤。(2)枪弹伤。 (3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：①手术操作失误。②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接 放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。 (4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。 2.间接损伤胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力 差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。 (1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致 使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。 (2)减速伤：①从高处跌下；②交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受 冲击、冲撞。 (3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可 引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。 发病机制 正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。 如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔 。 急性膈肌破裂造成腹腔脏器病入胸腔会引起心、肺功能明显减退。因为病入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏，影响膈肌运动，而且可以引起纵膈移位，压迫健侧肺脏，并使回心血量减少，心输出量降低，导致休克及气体交换功能下降。 病例介绍 患者郑素兰，女性，43岁，因外伤致左侧胸痛胸闷6小时余于2012-03-11入院。缘于入院前6小时余骑电动车从约10几米高山坡掉落，左侧胸部、头部受伤，当即感左侧胸痛、胸闷，深呼吸、活动时明显，伴腹痛、头痛、头晕，头部伤口流血（量不详），当时无发热、畏冷、咯血，无呼吸困难，无乏力、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、双下肢水肿，无腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便，尿频、尿急、肉眼血尿等不适，立即就诊当地医院，胸片“左侧多发肋骨骨折”，颅脑CT平扫“蛛网膜下腔出血”，为进一步诊治，转诊我院，急诊以“左侧膈疝”收住院。 专科检查 体温：36.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：24次/分，血压：138/82mmHg,急性痛苦面容，GCS评分：14分，左颞顶部一约8cm伤口已缝合，未见活动性出血，无渗出，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，左侧呼吸动度较右侧弱，双侧肋间隙正常，左侧语颤较右侧弱，未触及胸膜摩擦感。双侧肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 辅助检查 1.床旁B超：急诊床旁B超因为简便易行、无创，可首先进行。 2.胸部X线及CT检查：最重要的检查手段。 3.螺旋cT：对膈肌损伤诊断的价值最高，敏感性达71%，特异性100%。 4.胸腹部CT检查：应一次连续扫查，这样不但可以显膈肌裂伤，而且可以判断胸腹腔脏器有无移位，以明确诊断。 5.手术探查：对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者，应尽早手术探查。胸腹伤需开胸或剖腹时，应常规检查膈肌，以免漏诊。如条件允许，采用胸腔镜或腹腔镜检查确诊率可达100%。 手术适应症 若出现心、肺压迫症状，如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者，不管年龄大小，都应及早手术治疗 护理措施 低效性呼吸形态：与呼吸改变,呼吸道分泌物增加影响肺通气功能有关。 1、保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静。 2、做好气管插管及呼吸机的护理，给予持续心电监测及氧气吸入5升/分。 3、定时翻身、拍背及吸痰，清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日超声雾化治疗以免呼吸道分泌物堵塞引起窒息。 4、在巡视病房时,注意观察患者的神智、瞳孔、心率、呼吸、脉搏及神态变化，预防窒息的危险。一旦发生咯血,头偏向一侧,体位引流协助排痰,必要时用吸痰器吸引。 [护理评价] 1,病人缺氧和呼吸困难得到改善；皮肤粘膜,口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动及三凹征消