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IgA肾病 上海交通大学附属第一人民医院肾内科 黄一新 IgA肾病(IgA nephropathy) 又称Berger病(initially described in the late 1960s by Berger and Hinglais)， 以反复发作肉眼血尿或镜下血尿，系膜IgA沉积或以IgA沉积为主为主要特征。 是亚太地区(中国、日本、新加坡和澳大利亚等国家和地区)最常见的原发性肾小球肾炎，占肾活检的30％～40％。 以20～30岁男性为多见。 病因和发病机制 免疫荧光检查以IgA和C3在系膜区的沉积为主， 可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活了补体系统导致肾脏损害。 IgA肾病的病因不仅是IgA数量的异常，还与其分子结构本身的异常有关。 在血清、扁桃体淋巴组织以及肾小球系膜区都存在0-糖基半乳糖(GM)缺陷的异常糖基化IgA1分子。 半乳糖缺陷的IgA1不能被脱唾液酸糖蛋白受体识别，从而肝细胞无法将其清除。 循环中半乳糖缺陷的IgA1多以免疫复合物的形式存在，继而沉积于肾小球系膜区，刺激系膜细胞增殖、分泌系膜基质和细胞因子。 病理 肾小球系膜细胞增生和系膜外基质增多；其特征性病变是肾小球系膜区有单纯IgA或以IgA沉积为主的免疫球蛋白沉积，呈块状或分散的颗粒状分布；多数患者同时伴有C3的沉积，但Clq很少见。 IgA肾病可伴新月体形成，甚至新月体肾炎，晚期表现为广泛的肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。 Figure 29-24. Diagram depicting the ultrastructural features of IgA nephropathy. Note the mesangial dense deposits (straight arrow) and mesangial hypercellularity. 临床表现 IgA肾病好发于儿童和青少年，男性多见。 多数病人起病前数小时或数日有上呼吸道或消化道感染等前驱症状， 主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无症状性，可伴有少量蛋白尿。 部分病人起病隐匿，表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，往往体检时才发现。 部分病人表现为肾病综合征(尿蛋白3.5g／24h)、严重高血压及肾功能损害。 以肾病综合征为表现的患者，可能伴有广泛的增生性病变。 重症IgA肾病可导致肾功能损害或肾衰竭。有些患者在首次就诊时，就已进入终末期肾衰竭阶段。 女性IgA肾病患者通常可以耐受妊娠，但是如果合并持续的重度高血压、肾小球滤过率小于70ml／min或病理结果显示合并严重的肾血管或间质病变，则不宜妊娠。 实验室检查 尿液检查可表现为镜下血尿或肉眼血尿，尿红细胞位相检查多为畸形红细胞； 约60％的病人伴有少量蛋白尿(尿蛋白常1.0g／24h)，部分病人可表现为肾病综合征。 30％～50％病人伴有血IgA增高，以多聚体IgA为主。 约50％的患者皮肤活检毛细血管内有IgA、C3、裂解素和纤维蛋白原沉积。 诊断和鉴别诊断 年轻患者出现镜下血尿和(或)蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，临床上应考虑IgA肾病的可能； 本病的确诊有赖于肾活检的免疫病理检查。 IgA肾病主要应与下列疾病鉴别： 1.急性链球菌感染后肾炎 此病潜伏期较长(7～21天)，有自愈倾向；IgA肾病潜伏期短，反复发作，结合实验室检查尤其是肾活检可资鉴别。 2.非IgA系膜增生性肾炎 与IgA肾病极为相似，确诊有赖于肾活检。 3.其他继发性系膜IgA沉积 如紫癜性肾炎、慢性肝病等，相应的病史及实验室检查可资鉴别。 4.薄基底膜肾病 临床表现为持续性镜下血尿，多有阳性家族史，肾活检免疫荧光检查IgA阴性，电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄。 5.泌尿系感染 伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病患者，易误诊为尿路感染，但反复中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效。 治疗 本病的预后差异较大，治疗需根据病理改变和临床表现具体决定。 对于以血尿为主要表现的IgA肾病患者，目前尚无有效的治疗方法。 一. 急性期的治疗 1. 有上呼吸道感染的病人，应选用无肾毒性的抗生素控制上呼吸道感染，如青霉素80万U，肌内注射，2次／天；或口服红霉素、头孢霉素等治疗。 2. 新月体肾炎：如果肾活检提示为细胞性新月体肾炎，应及时给予大剂量激素和细胞毒药物强化治疗 。 二. 慢性期的治疗 1. 感染的预防及治疗 对于反复上呼吸道感染后发作性肉眼血尿或镜下血尿的病者，控制急性感染后，可考虑摘除扁桃体，手术前后2周需使用抗生素。 2. 单纯性血尿 预后较好，无需特殊治疗，但需定期密切