系统性红斑狼疮治疗进展和预后课件.ppt

系 统 性 红 斑 狼 疮 治疗进展与预后 概 述 SLE (System Lupus Erythematosus) 多因素参与的慢性自身免疫性疾病 侵犯全身多个系统 患病率约12-70/10万人，女性占90% SLE病人的死亡风险较一般人群高3-5倍 治疗进展 (一)经典治疗 糖皮质激素 环磷酰胺（CTX） 硫唑嘌呤（AZA） 糖皮质激素 治疗SLE的基础、首选用药 能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展 长期应用副作用多，减量易复发 糖皮质激素 用法： 常规：1 mg/kg/d，8w后减量，每周减10％ 减至0.5 mg/kg/d时维持3～6月 再减量至5～10mg/d维持 三原则：起始足量、缓慢减量、长期维持 注意保护下丘脑－垂体－肾上腺轴 环磷酰胺（CTX） S期的细胞周期特异性烷化剂 ，使DNA双链交联而破坏DNA结构。 对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成。 可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用量。 环磷酰胺（CTX） 标准的环磷酰胺冲击疗法： 0.5 -1.0g/m2，静脉滴注，1次/月。 多数病人6～12个月可以缓解病情而进入 巩固治疗阶段。 剂量及冲击间期强调根据疾病活动度和个体情况而定。 环磷酰胺（CTX） 副作用 近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能损 害、脱发、胃肠道反应 远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性 的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化 膀胱癌多于总量12g时发生 出现性腺抑制时的累积剂量约在150mg/kg CTX脉冲治疗方案的研究 Petri等 14例中到重度SLE病人接受50mg/kg CTX连续4天后继以5mg/kg G-CSF直到中性白细胞计数达1×10*9/L连续2天 治疗期间无一例死亡或真菌感染。 医生整体评估、SLEDAI和减少强的松剂量均有显著改善。 环磷酰胺（CTX） 环磷酰胺（CTX） CTX脉冲治疗方案的研究 Houssiau等多中心、前瞻性、随机、对照的临床试验 90例SLE伴增殖性肾小球肾炎病人 大剂量IV CTX组（6次每月脉冲和2次每三月脉冲一次；初始剂量0.5g/m2，剂量的增加根据每14天检查白细胞计数的最低点，每次增加250mg，最大量达1.5g/次） 小剂量IV CTX组（6次每两周脉冲一次的固定剂量500mg） 每个病人均继以AZA治疗 平均随访41月 小剂量IV CTX诱导缓解法（累积剂量3g）继以AZA维持所获得的临床效果与大剂量组相似。 环磷酰胺（CTX） Meta分析 当前CTX联合激素的应用仍是弥漫性增殖性LN保护肾功能的最好选择。 （二）新的免疫抑制/调节治疗 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF） 沙利度胺 （Thalidomide） LJP394 抗CD40L单克隆抗体 rituximab 脱氢表雄酮(DHEA) 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF） 作用机制： 在体内代谢为霉酚酸(MPA)，通过MPA抑制鸟嘌呤核苷酸合成而起作用。 MPA选择性抑制T、B淋巴细胞增殖 抑制动脉血管平滑肌增殖 下调淋巴细胞表面粘附分子表达 用法：1～1.5g Bid,至少3～6月 副作用很少，停药后复发率高 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF） 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF） 欧洲多个研究 MMF治疗结果显示： SLE疾病活动度减轻，SLEDAI评分降低 蛋白尿减轻 口服糖皮质激素剂量显著减少 Contreras等的研究： 59例LN接受诱导治疗后分别予MMF、AZA、CTX维持治疗1-3年进行比较 住院率、闭经、感染、恶心和呕吐的发生率在MMF和AZA组显著低于CTX组。 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF） 沙利度胺 抗炎药物和免疫调节剂，阻断TNF-alpha产生 治疗难治性SLE的皮肤表现、盘状狼疮及亚急性皮肤型红斑狼疮 剂量：50-100mg/d 副作用：闭经、外周神经病变 停药后病情可能复发 沙利度胺 Housman等回顾性研究分析 采用小剂量沙利度胺100mg/d（≥1月）治疗23例LE的顽固性皮肤损害 认为沙利度胺应作为对抗疟药抵抗的LE皮肤损害的首要选择 其确切效果需要前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验来明确 LJP394 由三已烯甘酯的骨架与4个寡核苷酸相连形成的复合物