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老龄病人硬膜外麻醉的应用与近展 陈昆洲 方 才 安徽省立医院麻醉科 2006年12月12日《中国老龄事业的发展》白皮书发表，表明中国政府应对人口老龄化的积极态度，在白皮书中阐述了我国人口老龄化的特点：①规模大 2005年底60岁以上老年人口达到1.44亿；②速度快 从1982年的5%增长到1999年的10%，只用了18年；③地区不平衡 呈显由东向西的梯次特征，最早进入老年型的上海（1979年）和最迟的宁夏（2012年），相差33年。城乡倒置，农村老龄化水平高于城镇1.24%；④未富先老 中国人均国内生产总值刚超过1000美元，且农村较低。老龄人是一个增长最快、最脆弱的群体，带病生存或生活不能自理的几率最高，接受手术麻醉的老龄病人的比例逐渐增加，高龄病人虽是手术麻醉的危险因素，但绝不是手术麻醉的禁忌征，如何保障老龄病人的手术麻醉的治疗安全，已成为麻醉业务领域的又一个重点。 据统计，2000年美国65岁以上病人手术麻，占麻醉总数的37%，有许多病种手术麻醉数的比例很高，其中胆囊切除术149000例占该手术麻醉数的36%，前列腺摘除术134000例占73%，冠脉搭桥术286000例占55%，全膝手术216000例占71%。安徽省立医院收集2006年住院病人手术的麻醉数13418例，60岁以上病人3074例，占总麻醉数的22.4%，其中80岁以上占7%，最大年龄106岁，女性，系行下唇癌扩大根治术。以麻醉方法统计，全年气管内全麻共8335例，其中老年病人2255例占27%，硬膜外麻醉524/3672例，占15%，其它麻醉方法295/1451例占20%。从病种看，老年病人胆系手术399/3074例占13%，食道贲门癌手术265例占8.6%，前列腺手术187例占6.1%，髋关节手术131例占4.2%，4种手术占老年病人麻醉数32%。胆系手术和食道贲门癌手术全部选用气管内全麻，前列腺和髋关节手术以硬膜外麻醉为主。 麻醉方法的选择主要依据病人病情、手术需要、病人或家属的意见和麻醉师的技术经验来决定。大多数证据表明全身麻醉与区域麻醉对老龄病人结局的影响几乎没有区别，但与全麻比较也有其特独的优点：①区域麻醉可通过抑制纤维蛋白溶解而影响凝血系统 ，在某些高风险手术有2.5%病人可能发生深静脉血栓或肺栓塞，区域麻醉可减少全髋关节形成术或下肢血管重建术的术后深静脉血栓或术后移植血管血栓形成；②区域麻醉可阻滞手术相关的应激反应，降低中枢神经系统敏感性，减少术后阿片类药的需求量，并可能改善术后心脏、肺和胃肠功能的恢复。③由于区域麻醉对血流动力学的影响，术中失血量减少。④老龄病人对低氧血症很敏感，区域麻醉能保持呼吸道通畅和维护良好的肺功能，使发生低氧血症的危险性减少。⑤可用于术后疼痛治疗，利于病人早日康复。⑥减少或无反流误吸和恶性高热发生，对肝肾功能没有直接的影响。针对区域麻醉的优点，特别于下腹部和下肢手术的高龄病人，选用硬膜外麻醉是适宜的适应征。 一、解剖生理特点 （一）脊柱退行性变：老年人棘上韧带、棘间韧带和黄韧带纤维化或钙化，脊柱弯曲受限致前屈困难，脊柱肥大性改变椎间隙变窄。棘上韧带钙化，硬度增加，严重者有似骨质。黄韧带钙化，弹性明显减退，失去原有的韧实感。椎间隙狭窄，骨质紧钳针体，影响穿刺过程中突破感的体验，这些都能造成硬膜外穿刺操作困难或失败，且刺破硬脊膜的机率增加。 （二）硬膜外腔出血：老年人硬膜外腔随增龄而变窄容积减少，静脉丛充血或/和血管硬化，多次穿刺不顺利或术前曾接受抗凝药治疗等，穿刺或置管时易致硬膜外腔血管损伤出血，甚至发生硬膜外血肿，应注意预防并及时发现和处理。有两种情况要注意与硬膜外血肿压迫脊髓形成的截瘫相鉴别，老年人脊髓前动脉硬化，局麻药液中加入肾上腺素，可以影响脊髓供血，发生运动功能损害甚至出现截瘫；对老年肿瘤病人常并存椎管内肿瘤或转移性癌肿，已形成了神经功能障碍的基础，硬膜外阻滞后由于硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增高，诱发原有疾病所致的神经功能障碍。 （三）阻滞平面广泛：老年动脉硬化病人由于退行性变和椎间孔狭窄或闭缩，硬膜外腔绒毛样组织增生使硬膜外腔容积减少，局麻药向上下扩散，阻滞平面扩大25~42%，下腹部和盆腔手术只需选用1个穿刺点；蛛网膜绒毛增多，增大和变粗，穿入神经根硬膜也增多，可能使局麻药透过绒毛而渗入蛛网膜下腔；由于黄韧带老化，穿刺针和导管操作中皆有误入硬膜下间隙可能，病人无引起硬膜外广泛阻滞的其它诱因。 （四）用药量减少：老年人硬膜外阻滞的用药量随增龄而减少，其麻醉起效时间和阻滞强度随增龄而增加。应根据病人的具体情况选用不同剂量和浓度的局麻药，诱导剂量以少量多次注药为安全，这是用药原则，据Veering报道，比较20岁和80岁的药效学变化，发现80岁组注入布比卡因后起效时间缩短和镇痛时