壶腹周围癌课件.ppt

壶腹周围癌 普外课间学习--彭永海 概念 壶腹周围癌(vater ampulla carcinomaVPC)系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿 简介 　乏特壶腹周围癌系指生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管 壶腹周围癌下端、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻。病程进展缓慢，黄疸出现早，手术切除率60%左右，五年治愈率35%～40%。临床表现有：进行性加重的无痛性黄疸，偶因癌瘤坏死，胆管再通而呈现波动。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。腹痛一般不重，有时向背部放散。消化道功能紊乱，陶土色大便，全身瘙痒，食欲差，腹泻、消瘦。 起源 一般壶腹周围癌起源于： 1.壶腹乳头本身。 2.胰头部胆总管。 3.胰管上皮。 4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。 这些来源不同的肿瘤其解剖部位毗邻有着共同的临床表现和后果由于鉴别困难，手术时也难以将其截然分开，故统称为VPC。 内镜下发现乳头癌，均手术切除，其典型的形态 流行病学 VPC在消化道肿瘤中居第6位发病率中男性为女性的2倍两性发病年龄相仿平均为55岁由于该处的解剖特点和肿瘤体积较小时即可引起黄疸故可获得早期诊治且恶性程度低，故手术切除率高，预后较胆囊癌、胆管癌好。 病因 VPC病因还不十分清楚。 可能与饮食饮酒、环境、胆道结石或慢性炎症等因素有关。 也可能系该处良性肿瘤恶变所致。 发病机制 VPC一般体积较小直径多为1～2cm，很少大于3.5cm癌肿起源于壶腹 壶腹周围癌，本身多柔软呈息肉样，表面可糜烂、充血易缺血坏死，因此常引起间歇性梗阻，很少达到完全性梗阻。起源于乳头单层柱状上皮的癌肿呈小的乳头状易缺血、坏死、脱落和出血；来自胰管和胆总管末端黏膜者多呈结节状或肿块型浸润性大较坚硬，可形成溃疡；来自十二指肠降部内侧黏膜时癌肿多呈溃疡型；来自胰头腺泡时常呈浸润性生长坚硬呈肿块型，常压迫邻近组织VPC扩散方式主要是沿胆管及胰管或十二指肠黏膜扩散由于肿瘤的恶性程度低，转移少因此病程较长。 　　肿瘤大体标本呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。大多为分化好的腺癌分化不好的腺癌约占15%如出现症状则已有3/4肿瘤侵及主胰管。组织学分类除腺癌外余为乳头状癌、黏液癌、未分化癌、网织细胞肉瘤平滑肌肉瘤类癌。由于癌肿的特殊位置很容易阻塞胆总管和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅以至阻塞，引起梗阻性黄疸及消化不良，亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡加之消化液、食物的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。 转移方式 1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。 2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋巴结转移 。　　 3.肝转移。 晚期可有更广泛的转移！ 临床表现 发病年龄多在40～70岁男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似主要表现为黄疸上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大胆囊肿大等。胰腺癌70%发生在胰头半数病人在有症状后3月才就诊，10%的在1年以上才就诊。 　　 1.黄疸　较早出现，与腹痛同时或先后出现，进行性加重属阻塞性黄疸，皮肤黏膜黄染较明显，可呈暗绿色多伴有皮肤瘙痒。黄疸多数为持续性少数病人可因肿瘤坏死胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深呈现波动性黄疸黄疸进行性加重是晚期表现。注意不应误为胆石症或肝细胞性黄疸。 2.腹痛　中上腹痛见于3/4的病例，而且常是首发症状。早期部分病人(约40%)可因胆总管扩张或因胰液排出受阻导致管腔内压升高产生剑突下钝痛腹痛可放射至背部，常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重，但不如胰头癌严重。 3.间歇性寒颤、发热　常由于肿瘤破溃胆汁淤积和胆道感染引起。特点是反复突发突止，短暂性高热伴畏寒、白细胞升高，甚至出现中毒性休克临床上易误诊为胆管炎、胆石症，用抗生素和激素治疗无效。 　　 4.消化道症状　由于肠道缺乏胆汁胰液常引起消化吸收功能紊乱主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力腹泻或脂肪痢灰白大便和体重下降等。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致黑便粪便潜血试验阳性并出现继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。 　　 5.肝、胆囊增大　为胆管梗阻、胆汁淤滞所致常可触及肿大的肝脏和胆囊肝质地硬、光滑，胰头癌在晚期常可扪到不规则而固定的包块。少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。 鉴别诊断 由于本病有上腹闷胀不适、黄疸有时并发胆道感染血清淀粉酶升高可误诊为胆管结石但根据反复发作史夏科氏三联征、波动性黄疸、影像学检查可加以区别。少数可误诊为传染性肝炎可根据壶腹癌时AKP升高、转氨酶与血清胆红素发展不平行作出鉴别也有误诊为胆管癌肝癌的