心衰合並房顫的治療策略课件.ppt

贵阳医学院附属医院 心衰合并房颤的治疗策略 贵阳医学院附院心血管科 刘兴德 一、概述 世界著名心血管病学大师Braunwald以及有关专家共识认为，21世纪心脏病学面临的最大挑战就是房颤和心衰。房颤和心衰实际上是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两者关系密切，既互为因果又相互促进。房颤合并心衰临床上很常见，对患者的危害也很大。 （一）心衰和房颤关系密切 初诊房颤有26%伴有心衰史，以后还有6%发生心衰 初诊心衰有24%伴有房颤史，以后还有7%发生房颤 房颤 心衰 房颤时心房有效舒缩功能丧失、心室率过快、心室舒张期过短、心室充盈不足 CO EF （20%～30%） 房颤持续发作 诱发心动过速 性心肌病 （三）心衰与房颤相互促进 随着心衰的加重，房颤的发生率也显著增加。NYHAⅠ＜5%、Ⅱ10%、Ⅲ20%、Ⅳ50% 房颤可进一步恶化心衰 二、心衰并房颤治疗策略 增强心肌收缩力（强心） 减轻心脏负荷（利尿、扩血管） 抑制神经内分泌过度激活（神内药物） 转复并维持窦性心律 控制心室率 抗栓减少栓塞事件 祛除房颤病因和诱因 （一）转复并维持窦性心律 减轻症状 改善血流动力学 减少血栓栓塞事件 消除或减轻心房电重构 1. 药物治疗（复律） 钠通道阻滞剂： 负性肌力作用 致心律失常作用增加猝死危险性 不宜用于心衰并房颤患者！ β受体阻滞剂： 降低心衰患者死亡率 能减慢房颤患者的心室频率，但极少能转复为窦性心律 胺碘酮： 目前心衰并房颤的主要抗心律失常药物。 心衰猝死研究(SCD-HeFT)：胺碘酮使NYHA≥Ⅲ死亡危险增加。 2. 电复律 同步直流电复律较药物起效迅速、有效率高、副作用少 血流动力学不稳定时首选 3. 导管消融治疗 PABA-CHF研究 前瞻性、随机、多中心临床试验 入选对象：症状明显、药物疗效不佳、LVEF＜40%、NYHAⅡ-Ⅲ的房颤并心衰患者 分组：消融治疗组（41例）；房室结消融+双室起搏治疗组（40例） PABA-CHF研究 PABA-CHF研究 PABA-CHF研究 提示：房颤并心衰药物治疗无效时，房颤消融治疗较房室结消融+双室起搏治疗更能改善心功能、提高患者的生活质量 （二）室率控制 显著减轻症状 稳定血流动力学 预防心动过速性心肌病 相对较容易 药物致室性心律失常副作用较少 1. 控制心室率的药物 洋地黄类、β受体阻滞剂 钙拮抗剂、 胺碘酮 通过抑制房室结内传导、延长不应期、减慢心率 2. 非药物控制心室率 室率控制不佳、症状严重时，消融房室结造成房室阻滞，植入心脏起搏器 （PAVE研究） 心衰并房颤患者 房室结消融+双室同步起搏 效果显著优于右心室起搏 但不能降低严重心衰患者房颤发生率 2008年HRS/EHRA/ESC指南 LVEF＜35%、NYHAⅢ-Ⅳ、QRS波≥120ms的房颤患者，优化药物治疗的基础上，可接受CRT或CRT-D IIa类适应证 （四）节律控制与频率控制 房颤和充血性心力衰竭临床试验 前瞻、随机、多中心对照研究 全球123个中心共入选1376例心衰并房颤患者 EF≤35% 随机分为节律控制组（682例）与频率控制组（694例） 平均随访37个月 两组心血管死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差异 与频率控制相比，节律控制并不能明显改善患者的预后 推荐在心衰合并房颤患者中应首选控制患者的心室频率，只有在患者症状持续不能改善时才考虑节律控制 2010年ESC发布了欧洲房颤诊疗指南，随后2011 年ACCF/AHA/HRS联合更新了美国房颤诊疗指南。两个指南中分别对房颤抗凝进行了推荐。提出新评分系统——CHA2DS2VASC积分。　　 新指南特别指出，对于持续时间小于48小时的房颤，不论是电复律还是药物复律，复律前必须先抗栓，指南要求，对于持续时间小于48小时的房颤，可以在全身肝素化后（1.7g/kg）再进行复律。 ②ACTIVE-A试验结果：在不适宜应用抗凝药物的情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了出血的可能性。 根据上述两个临床试验结果，欧版指南建议，氯吡格雷和阿司匹林的联合用药，只能在患者不适合应用口服抗凝药的情况下作为一种替代治疗方式，而不是对存在高度出血倾向的患者用以替代口服抗凝剂。 2011美版指南则基于上述试验提出了三联用药方法，即在联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集的基础上加用华法林。这种治疗方式可能会增加出血并发症的发生率。但目前并没有相关的临床试验来对这种三联用药方法的疗效做出预测。此外，美国房颤新指南更新版特