梁伟民臂丛神经阻滞的临床经验介绍课件.ppt

* 刚才介绍了臂丛神经阻滞目前最为常用的定位方法。下面就来介绍臂丛神经阻滞的入路。臂丛神经从C5～T1脊神经发出到合成外周神经，其行径很长。理论上可以在行径的任意点进行阻滞。然而选择一个合适的入路对于获得满意的阻滞效果，减少并发症的发生至关重要。 * 要进行成功的阻滞，首先最重要的一点就是要对解剖熟悉。无论采取什么样的定位方法，神经刺激器也好，超声定位也好，都应该建立在阻滞者对于臂丛神经的解剖熟悉的基础上。在这里我们来复习一下臂丛神经的解剖。从这张图上可以很清楚地看到臂丛神经的各个部分，从根、干、股、束、一直到终末神经分支。一般来说臂丛神经由C5～T1的脊神经组成，可能有部分C4或T2的神经纤维加入。在臂丛神经的‘干’部，C5、C6合成上干，C7为中干，C8、T1合成下干。上中下干又分别分成前股和后股。上干前股向下主要形成肌皮神经，上干后股向下主要形成腋神经，中干前股部分与上干的部分前股向下合成正中神经的外侧头，中干后股与上干以及下干的后股部分向下合成桡神经，下干前股主要向下合成尺神经以及正中神经内侧头。神经束部的解剖相对比较简单，也是整个臂丛神经走行中最为集中的部位，所以这里是非常理想的阻滞部位。束部主要分外侧束、内侧束以及后束，在根干股以及终末神经的中间承上启下。往上看的话：外侧束主要来源于上干以及部分中干前股，内侧束主要来源于下干以及部分中干前股，后束主要来源于上中下三干的后股。往下看外侧束主要分出肌皮神经以及正中神经外侧头，内侧束主要分出尺神经以及正中神经内侧头，还有前臂内侧皮神经，臂内侧皮神经等。后束主要分出腋神经，桡神经。 * 臂丛神经的各个神经的皮区分布从这张图上可以非常清楚地反映出来。如果从神经干的支配皮区来看的话，粗略地分，上干主要支配上臂外侧、前臂以及手部桡侧，下干主要支配上臂内侧、前臂以及手部尺侧，中干位于二者之间。如果从神经束部的支配皮区来看，粗略地分，外侧束主要在前臂桡侧以及手心的桡侧。内侧束主要在上臂、前臂内侧以及手心的尺侧，后束主要在上臂前臂以及手的背侧。根据不同的手术部位，我们需要选择不同的臂丛神经阻滞的入路从而获得适当的阻滞区域。 * 要进行神经刺激器引导的神经阻滞，另外还需要熟悉的就是臂丛神经与上肢肌肉的关系，也就是说要知道定位到神经后可以引发什么样的运动反应，反过来，当看到某块肌肉的收缩，看到某一种运动反应，操作者应该在脑中反应出自己定位到的是什么神经。 我们先来看臂丛神经前股的相关神经，前股神经支配了所有上肢的屈的动作。对我们定位比较有帮助的就是外侧束的肌皮神经支配肱二头肌，引起屈肘动作；正中神经外侧头主要支配桡侧腕屈肌、屈指，引起桡侧屈腕。内侧束的尺神经以及正中神经内侧头主要支配尺侧腕屈肌，引起尺侧屈腕、屈指。 * 臂丛神经三个干的后股主要形成后束，支配所有上肢伸的动作。其中只有桡神经支配的肱桡肌是例外，可引起部分屈肘动作。腋神经主要支配三角肌，引起肩外展；桡神经主要有近断的肱三头肌引起伸肘，远端的前臂伸肌群，引起伸腕伸指。 * 下面我们来详细介绍几个臂丛神经的常用入路。肌间沟入路是传统的臂丛神经阻滞中最常用的入路之一。从图上看到，其作用部位位于神经干的部位，神经干相对分布比较分散，所以要想从此入路完全阻滞上中下三个干是比较困难的，此入路一般对上干以及中干的阻滞作用比较好。 * 肋间臂神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经以及尺神经一般来说是肌间沟入路的阻滞盲区。 * 由于以上阻滞特点，所以肌间沟入路比较适用于肩部以及上臂或前臂外侧的手术。由于阻滞的不完全性，若手术部位有部分涉及偏内侧或偏尺侧的部位，则会出现阻滞不全，可能需要联合全身麻醉或者联合腋路臂丛神经阻滞。 * 肌间沟入路可以有两种进针方法，一种叫前路，就是我们最常用的肌间沟入路，也是传统意义上的肌间沟：前中斜角肌的肌间沟。 另外一种方法叫后路，是从颈后向前进针。其优势就是后路有较多肌肉固定，做连续肌间沟臂丛神经阻滞的话，导管比较容易固定。 * 我们来看这两种肌间沟入路的定位方法：前路是以前中斜角肌肌间沟，平环状软骨的位置进针。比较提倡的进针方向是指向腋窝最高点，也就是沿着臂丛神经的走向进针，称为改良Mier法。这种方法与国内常用的斜向内下进针略有不同。此方法一方面比较安全，更少发生气胸，不良反应也可能减少，另外一方面这样进针也是比较容易置管的，因为进针方向与臂丛神经走行一致，导管比较容易进入神经鞘。 后路是以C6椎体为标志，平C6椎体棘突下缘，中点旁开3cm为进针点，进针方向垂直。 * 这里介绍比较常用的改良Mier法肌间沟臂丛神经阻滞。我们先来看一段录像。比较理想的运动反应应为肱二头肌、肱三头肌或三角肌收缩引起的屈肘、伸肘或肩外展。在进针过程中，如果看到膈肌收缩，则说明进针位置太过偏内/前，若看到肩胛肌收缩，说明进针位置偏外/后