消化性溃疡课件_12.ppt

秦咏梅 第一临床学院内科教研室 文献报道各种疾病的H.pylori感染率 慢性胃炎　　　　　62％～83％ 胃溃疡　　　　　　63.6％～93％ 十二指肠溃疡　　　82％～100％ 胃恶性肿瘤　癌高发区93％，低发区63％ 幽门螺杆菌感染 局部黏膜的防御、修复机制被破坏： 毒素：空泡毒素VacA蛋白和细胞毒素相关基因CagA 酶：尿素酶： 氨云，黏膜屏障 黏液酶：降解黏液，促进H＋反弥散 脂多糖、酯酶、磷脂酶A，破坏细胞膜完整性 炎症反应：趋化、激活炎症细胞，产生多种细胞因子和有毒性的氧自由基。 免疫损伤：形成抗原模拟，激发机体产生抗体，与宿主胃黏膜细胞成分起交叉反应。 Hｐ致病机制 HP感染 胃窦D细胞 十二指肠胃上皮化生学说 　　　　　　H+ 十二指肠泌碱功能受损学说 酸性食糜刺激 十二指肠粘膜 Hｐ所致胃粘膜炎症主要表现 上皮细胞（包括腺上皮）破坏 上皮细胞空泡变性及破坏 腺体萎缩 肠上皮化生 固有膜间质炎细胞反应 淋巴－浆细胞浸润 中性粒细胞浸润 临床表现： 慢性过程反复发作 周期性 节律性上腹痛 临床表现 腹痛部位、性质、发作时间、缓解方式、有无放射 反常表现提示：急、慢性穿孔，出血，恶变。 体征：溃疡活动期剑突下固定局限压痛点。 后壁穿透性：背8-12胸椎压痛点（Boas点） 腹痛的原因 胃酸对溃疡的刺激 胃壁痉挛 溃疡及其周围组织炎症 局部肌张力增高 痛阈降低 伴随症状 反酸、嗳气：迷走神经兴奋表现，幽门痉挛 恶心、呕吐：溃疡较高的活动性 非典型表现 轻症：上腹不适，压迫感，饥饿感，反酸、嗳气，有的似神经衰弱 特殊类型：痛节律消失，症状多、重，顽固，有的可消瘦，贫血，恶病质。 特殊类型的溃疡： 无症状性溃疡（15-35%），以GU多见，老年人多见，用H2RA维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状． 高位溃疡（胃底、体上部） 老年性溃疡，临床不典型． 特殊类型的溃疡： 幽门管溃疡 ulcer of pyloric canal（11%）：进展快，疼痛剧烈而不恒定，缺乏周期性与节律性，多于餐后出现；制酸剂疗效差；易复发、呕吐、幽门梗阻、出血和穿孔． 复合性溃疡 complexity ulcer（5%）：同时发生胃、十二指肠，GU常继发于DU．穿孔和癌变率低，大出血率高． 特殊类型的溃疡： 球后溃疡 postbulbar ulcer（注意促胃液素瘤）：多于降部、乳头附近；疼痛多重而顽固，多有夜间痛及背部放射痛；易引起大出血或穿透胰腺形成炎性粘连；内科疗效差． 特殊类型的溃疡： 穿透性溃疡 penetrating ulcer：溃疡深达浆膜，发生纤维素性炎症，与临近脏器发生纤维素性愈着．疼痛加剧，部位固定；制酸剂不易缓解．穿透胰腺时可发生持久性背痛＼梗阻性黄疸；伸腰时疼痛加重；背部11－12胸椎水平脊柱两侧压痛，血清淀粉酶显著升高． 实验室检查： Hp检测： 侵入性：快速尿素酶 urease 组织学 Warthin-Starry特殊染色 胃黏膜涂片后染色镜检 培养 PCR，用于科研 非侵入性：13 C-或 14 C-尿素呼气试验， 血清学试验 实验室检查： 胃液分析：促胃液素瘤 gastrinoma的辅助诊断 BAO15mmol/h，MAO60mmol/h, BAO/MAO60% 血清促胃液素 gastrin测定 诊断 周期性、节律性上腹部疼痛 X线 龛影 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹 球部畸形 胃镜：活动期、愈合期、瘢痕期 鉴别诊断 功能性消化不良、 慢性胆囊炎和胆石症、 胃癌、 慢性胰腺炎与胰腺癌 鉴别诊断 　　胃液素瘤 （Zollinger-Ellison） 胰腺非β细胞瘤 溃疡：部位不典型、难治性、多发性； 腹泻 高胃酸，BAO 15mmol/h MAO 60VMMOL /h, 高胃液素血症：空腹血清促胃液素200pg/ml，常500pg/ml。 治疗： 消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发，避免并发症。 一般治疗 药物治疗 治疗 制酸剂 组织胺H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 抗胆碱M1受体药物 抗酸剂 治疗 质子泵抑制剂 proton pump inhibitor 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 PPI药物一般为肠溶片,服时应咽下不可嚼碎.副作用轻微,主要为恶心\腹泻\皮疹\轻度肝损伤,一般不影响治疗.偶有休克\全血细胞减少\视