渗出性中耳炎临床实践疗指南课件.ppt

美国儿科学会 美国家庭医师学会 美国耳鼻咽喉科－头颈外科学会 包括来自上述组织和听力学、言语病理学、信息学、高级护理领域的代表的共同努力 在常规的临床实践中，鼓气耳镜的准确率可能低于文献报道，这是因为临床医生有不同的训练和经验。 9.手术（surgery） 当儿童具备手术适应症时，通气管植入是首选的初始方法；除非明显的指征如鼻阻塞，慢性腺样体炎存在，腺样体切除不应该实行。反复的（repeated）手术包括腺样体切除加鼓膜切开术，伴或不伴通气管插入。单独的扁桃体切除或鼓膜切开术不应用于治疗OME。 决定是否行OME手术治疗是基于听力状态、相关症状、儿童的发育风险和自发性渗出消失机会。 手术的适应症包括： （1）OME持续4个月或更长，伴持续性听力损失或其它体征和症状； （2）在有危险因素的复发性或持续性OME儿童，不考虑听力状态如何； （3）OME对鼓膜或中耳的结构损伤。 最后根据初级卫生保健医生、耳鼻咽喉科学家和父母或监护人的意见，手术建议应该个性化。有风险的OME儿童不管病程长短都应及早手术治疗。 建议通气管植入为首选的手术方法是基于随机试验的结果。腺样体切除加鼓膜切开（无通气管安装）在4岁及以上儿童有相当的有效性，但额外的手术和麻醉风险也使之具有更大创伤性的。同样对于3岁及以上没有通气管安装的儿童，腺样体切除增加的风险大于有限的、短期的好处。除非独立的指征存在如腺样体炎、后鼻阻塞和慢性鼻窦炎存在，腺样体切除不作为OME的首选方法。 约20％到50％有通气管安装的的儿童在通气管排除后复发，这需要额外的手术。当儿童需再次手术治疗OME，腺样体切除是推荐的（除非病人有明显的或粘膜下腭裂）。2岁时行腺样体切除有明显的益处，3岁及以上手术是更为明显，腺样体切除的好处不依赖于腺样体的大小。鼓膜切开加腺样体切除在4岁及以上儿童是有效的，但当必须减小有风险儿童的渗出潜在的复发或当显著的鼓膜和中耳粘膜炎症存在时建议通气管安装用于更小儿童。 * 定义 渗出性中耳炎（otitis media with effusion，OME）： 中耳存在积液，不伴有急性耳部感染的症状或体征。 急性中耳炎（acute otitis media， AOM）：急性发作的病史、存在中耳渗出、中耳炎症的症状和体征。 OME可由咽鼓管功能差而自发发生，或者继发于AOM后的炎性反应。 约90% 的儿童（80％耳）在学龄前曾患过中耳炎，最常见于6月和4岁间。 1岁内50％儿童经历过OME，到2岁时超过60％。 多数OME发作在3月内自发性消失，但是约30％到40％可复发，5％到10％的发作持续1年或更长。 指南并不排斥职业判断，而是应被视为对具体医生判断的相对约束。 1A鼓气耳镜（pneumatic otoscopy） 医生应该使用鼓气耳镜作为OME的初步诊断方法。 由于鼓气耳镜在临床设备中是易得，性价比高和准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME的方法。 非鼓气耳镜不建议用于初步诊断 1B鼓室图 (Tympanometry) 鼓室图可用于确认OME的诊断 正确诊断OME是合理治疗的基础，而且OME必须与AOM相鉴别，以避免不必要的抗生素使用。OME定义为中耳积液，不伴有急性耳部感染的体征或症状。鼓膜经常是污浊的（cloudy）伴明显的活动性受损，中耳可见液平或气泡。相反AOM的诊断需要特定的病史、症状和体征。关建的鉴别点在只有AOM中有急性症状和体征。鼓膜充血不是使用抗生素的标准，因为它对AOM有很低的预测价值和约在5%的OME患儿中出现。 美国卫生保健研究和质量局（Agency for Healthcare Research and Quality ，AHRQ）系统评价9种OME诊断方法的敏感性、特异性和预测价值。鼓气耳镜具有最好的敏感性和特异性的平衡，与1994年指南相一致。Meta分析采用鼓气耳镜和鼓膜切开作为金标准的证实病例中鼓气耳镜有显示94%的敏感性和80%的特异性。由于鼓气耳镜在医疗单位中是容易得到的，性价比高和在有经验的人员中准确，因此鼓气耳镜作为初步的诊断OME的方法。非鼓气耳镜不建议用于初步诊断 在OME诊断不确定的病例，鼓室图或声反射图应该考虑是鼓气耳镜的辅助手段。对大于4个月的儿童，标准226Hz探测音的鼓室图是可靠的。对小于4月的儿童需要具有更高频率探测音的特殊设备。鼓室图测试产生与设备购买、年校准和测试的费用。有谱成份分析的声反射图是一种费用低的可替代鼓室图的方法，声反射不需要耳道的封闭，但是有效性的研究主要在好发OME的年龄大于2岁的患儿。尽管没有研究表明鼓气耳镜是否引起不适，专家认为这种检查不应该引起疼痛，特别是没有AOM症状时。 1C筛查（screening） 不建议在健康的无症状的儿童进行基于人群的