甲状腺功能低下症相关之高泌乳素血症课件.ppt

甲狀腺功能低下症相關之高泌乳素血症 – 二病例報告與文獻回顧 歐弘毅 成大醫院內科部內分泌新陳代謝科 病例一 一位34歲女性病人，九年前曾接受甲狀腺手術。最近幾天因出現溢乳的症狀，到成大醫院就診。查其血清泌乳素濃度為213ng/ml，甲促素為51.41 uU/ml。電腦斷層檢查發現有腦下垂體微腺瘤(microadenoma)。以甲狀腺素治療7個月後; 血清泌乳素為14.9ng/ml，甲促素為1.705 uU/ml。溢乳的症狀消失了。電腦斷層檢查發現腦下垂體微腺瘤也消失。 病例二 32歲女性病人，在生完第一胎後，雖未哺乳卻持續有溢乳的症狀。計劃第二胎懷孕一事就遲未能如願。在婦產科檢查發現血中泌乳素濃度為119ng/ml，遂以Bromocriptine 每天2.5毫克治療，沒有明確療效；繼改以Lisuride每天0.2毫克治療，雖能適應，卻仍然無療效，血中泌乳素濃度追查為122 ng/ml。電腦斷層檢查無腦下垂體微腺瘤。由於發現頸上手術刀疤，加上問到數年前接受甲狀腺手術的過去病史，於是轉診到本科治療。血清三碘甲狀腺素濃度為107.6 ng/dl，四碘甲狀腺素為5.4 ug/dl， 甲促素為6.85 uU/ml，血清泌乳素為93.2ng/ml。在給予甲狀腺素每天0.1毫克及Pergolide每天0.05毫克治療3個月後， 血中泌乳素濃度為11.2ng/ml， 甲促素為2.58 uU/ml。溢乳的症狀消失。後來病人自行停Pergolide，泌乳素回升為145ng/ml，甲促素為0.147 uU/ml， 溢乳現象重現。 本報告之二個案例，顯然均有高泌乳素血症，然而併甲狀腺功能變化不盡相同。第一個案例是甲狀腺切除術後導致的甲狀腺功能低下症併高泌乳素血症，甚至出現腦下垂體微腺瘤的情況。第二個案例則是次臨床之甲狀腺功能低下症 (subclinical hypothyroidism)，單獨使用甲狀腺素或多巴胺激動劑治療顯然不足以降低血清泌乳素值。 高泌乳素血症可以發生在甲狀腺功能低下的病人，發生機率自0%至57%不等。Contreras 等人在50例自發性與醫源性甲狀腺功能低下相關之高泌乳素血症病患之研究中，發現泌乳素值與甲狀腺功能低下症發病時間長短及甲促素值有線性正相關。Bigos等人在50位甲促素值上升之病患發現，高泌乳素血症僅見於血清四碘甲狀腺素濃度低於2 ug/dl之病例，因而認定嚴重甲狀腺功能低下症才會導致高泌乳素血症。Tolino等人則報告了25例次臨床甲狀腺功能低下症併高泌乳素血症。因此，泌乳素值高低與甲狀腺低下症發病時間有關，而與甲狀腺功能低下症嚴重度未必相關。 甲狀腺功能低下症的病人發生高泌乳素血症的病理機轉，一般認為是下視丘甲釋素增加引起泌乳素及甲促素值上升。但是也有些研究不支持這論點：Harris等人報告給與甲狀腺功能低下老鼠抗甲釋素的血清, 泌乳素並不減少。 有些學者則以次臨床泌乳素微腺瘤做基調：Burrow 等人發現在120例屍體解剖中，27%有微腺瘤，其中五分之二泌乳素染色陽性。Thomas據此推估10%人口有次臨床微泌乳素瘤，而在甲狀腺功能低下時誘發微腺瘤之泌乳素分泌，導致高泌乳素血症。因此以甲狀腺素治療時，血中泌乳素及甲促素值並非同時下降。 有些研究則以多巴胺活性異常做主軸：Grubb 等人發現兩位甲狀腺功能低下引起之高泌乳素血症的病人，在給與口服10mg metoclopramide後，血清泌乳素與甲促素上升幅度比正常人更增加。 若給予低劑量多巴胺滴注後，泌乳素僅小幅下降。所以他認為這一類病人來自下視丘的多巴胺在腦下垂體lactotrope與thyrotrope有過度的活性；且腦下垂體中lactotrope 的多巴胺受器或受器後有缺陷，導致多巴胺抗性。 有趣的是，Contreras 的研究卻有相反的結論，他發現在原發性甲狀腺功能低下症引起之高泌乳素血症的病人，若給與2.5 mg metoclopramide靜注後，泌乳素上升幅度較甲狀腺正能之健康志願者少，因此他認為這類病人下視丘多巴胺含量減少。 除了上述論點外，Davis等人則提出甲狀腺荷爾蒙不足直接刺激泌乳素合成的說法。他們在大白鼠的研究發現三碘甲狀腺素可以減少腦下垂體細胞質內泌乳素mRNA含量，故推測甲狀腺荷爾蒙對泌乳素基因有直接作用。Cave則提出甲狀腺功能低下會導致泌乳素廓清率下降，因而升高了泌乳素。 先前有臨床報告以甲狀腺素治療因甲狀腺功能低下症引起之高泌乳素血症，可以改善乳溢的症狀，恢復正常月經及受孕甚至影像上腦下垂體巨腺瘤之消失。本報告病例一之臨床狀況與先前之報告吻合。 因此在使用多巴胺激動劑或手術治療泌乳素瘤前，應常規檢查甲狀腺功能。若是甲狀腺功能低下症，則應以甲狀腺素治療。 但是在Thomas 等人的研究中，12個甲狀腺功能低