外科病人的液体治疗课件_1.ppt

水可以自由从各间隙进出 电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内 液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同 根据给药途经分为肠外和肠内给药 补充有效循环血容量 确保血流动力学平稳 快速重建体、微循环，防止组织缺氧和器官衰竭 提高胶体渗透压，减轻组织水肿 维持水、电解质和酸碱平衡 特殊用药的给予（能量、氮源、维生素、微量元素等） 手术势必给病人带来体液分布或容量的改变 手术后病人不都需要营养的治疗，但一定需要液体治疗 病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡。 RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 胶体液需要输注0.5 L 晶体液扩容需要的液体量 明显超过胶体溶液量 组织氧分压/PtiO2不同 改善微循环 改善内皮细胞肿胀和组织水肿 血液（血浆/浓缩RBC/全血） 人血白蛋白 羟乙基淀粉（706代血浆；贺斯） ① 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%； ② 90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。 ③ 我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍. ④ 我国年用血量大，2002年全国总用血量1600吨，不必要输血占50%。 ⑤ 1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的 开源节流已成为当务之急。 背景与方法： 收入ICU 72小时内，测Hb浓度均低于9g/dl，经最初治疗恢复血容量，随即分为两组 限制性输血组：Hb7g/dl输RBC N=418 开放性输血组：Hb10g/dl输RBC N=420 观察指标：30天内死亡率 结果： 两组死亡率相近 APACHE II 20患者限制组死亡率显著低于开放组 年龄55岁限制组死亡率显著低于开放组 结论：危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效，甚至优于后者 手术出血/失血主要成份恢复时间 红细胞：4—8周恢复 白蛋白：7—10天 术中补充的胶体，逐步水解代谢 有效循环容量不足，组织灌注不足 胶体渗透压降低，组织水肿 其他丢失导致有效循环容量不足 术后渗出和引流 输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的 血流动力学，更好地改善组织氧合 晶体的容量效力在输入后快速降低 明胶分子小，很快从肾脏排泄，扩容效力只能维持1-2小时，不能维持有效胶渗压 白蛋白（5%）有效扩容（70%）2小时 贺斯有效扩容（70%）时间为6-8小时，可以稳定维持有效胶渗压 多位评论员质疑白蛋白的输注 甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究 白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势 费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用） 研究对象:28 外科SEPSIS的危重病人 14 接受 20% 人血白蛋白 (HA) 14 接受10% HES 结论: HA 与 HES 治疗效果无差异，在组织灌注方面低 于HES 鉴于HES的容量扩充作用，对于重症病人而言值得推荐，且无任何危害 不适用于补充容量和维持胶体渗透压 为了营养－－不够恰当！为什么？ 半衰期＝20天；只能以氨基酸的形式加以利用； 为了扩容－－不划算！为什么？ 半衰期＝3小时；贺斯有效扩容8小时，但价格是贺斯 的5倍以上 补充胶体渗透压---不一定，为什么？ 可以使用人工胶体维持胶体渗透压，除非低蛋白血症 　 毛细血管渗漏综合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍 主要表现： 全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症、单克隆IgG蛋白病 见于： 严重创伤、败血症、ARDS、烧伤、体循环手术、再灌注损伤等 贺斯预防毛细血管漏的可能机制 物理化学作用 改善血流动力学指标，改善微循环 生物化学作用 调节炎症介质，抑制内皮细胞的激活（防止中性粒细胞黏附） 术后病人需要液体治疗和容量补充 晶体液与胶体液的合理配比更复合人体的需要 白蛋白不是维持容量的佳选 人工胶体液－－贺斯，可以解决容量丢失、