外科病人液体治疗的现代概念课件_1.ppt

围术期病人的液体治疗 王丽萍 背景情况 临床医学发展－日新月异 外科基础的研究也有新成就－外科整体发展的关键 临床医师对此关注甚少－知识、观念比较滞后 外科病人的液体治疗－存在不少问题，例如： 晶、胶体（如白蛋白、代血浆）的合理应用 正确的输血指征 重症病人的治疗－涉及范围很广 危重病人的一系列病理生理变化，应予依次处理： 1. 积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好 2. 缺氧状态应予积极纠正 3. 纠正严重的酸碱失调（酸中毒或碱中毒） 4. 严重高钾血症的治疗 其中，保证“血容量”和“组织氧供”是首要问题 两者密切相关 今天的主题－液体治疗 1. 扼要复习基本病理生理－水电解质的分布及流动 2. 液体治疗目的、原则、制剂 3. 血制品临床应用及其误区 4. 围手术期的液体治疗 基本病理生理－各种体液的不同分布 1. 水可在各间隙自由进出 2.电解质溶液可以在血管内 外自由出入，但不能在细 胞内、外自由交流 3.胶体（血浆、白蛋白、人 工胶体）在正常情况下， 大部分保留在血管内 液体治疗 临床上，每天都会涉及液体治疗 液体治疗（种类、量和速度）－需考虑多方面因素 原发病 应激/创伤程度 脏器功能 水电酸碱状态 处理是否正确－直接影响病人的预后及结局 液体治疗的原则 提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 （是今天的主题） 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节 （病情稳定后）营养支持 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 …… 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 …… 48例　ASA1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组 开放　40 ml/kg LR 限制　15 ml/kg LR 观察指标 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间 “干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续 液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注 补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况 传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益 避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症 适宜的输液策略 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应 液体治疗时的监测 血压（动脉压和脉压变异性） 中心静脉压 PAC导管（PCWP, PAOP） 经食管超声心动图（TEE） 胃粘膜pH值（pHi） 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2） …… 为什么要进行液体治疗? 防止低灌注/休克 维持微循环 防止毛细血管渗漏 维持组织氧供 手术的结果 全身炎症反应综合征（SIRS） 容量治疗的目的 提供 足够的循环血流量 足够的灌注压 足够的微管器官灌注 理想容量治疗的先决条件 容量效应足以维持 4 ~ 6 小时 安全有效 不会出现血浆蓄积 完全经过肾清除 不会与血管外间隙产生平衡 不会出现组织蓄积 对凝血功能影响最小 要补充丢失的液体, 首先要了解体液的组成 体液的组成 补充晶体液的结果 补充晶体液的结果 容量治疗的常用制剂 晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解质溶液 天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、 人体白蛋白 人工胶体：右旋糖酐、明胶、 羟乙基淀粉 应了解不同制剂在体内的代谢过程和扩容效果 不同制剂的扩容效果 （例证） 病人体重70 kg，失血500 ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？ 5%GS 乳酸－林格液 胶体 用5%GS补充 葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩的自由 水将按照细胞内、外液之间 的比例关系重新分配，最终 达到一个新的平衡。 用5%GS补充（续） 用乳酸－林格液（RL）补充 RL液只在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。 用乳酸－林格液补充（续） 乳酸－林