大面积脑梗死救治的最有效手段dwi指导下的超早期去骨精品课件.ppt

大面积脑梗死救治的最有效手段-DWI指导下的超早期去骨瓣减压术 南京鼓楼医院 大面积脑梗死(脑水肿体积145㎝3)是缺血性卒中中病死率与致残率都很高的恶性脑梗死; 大范围的脑组织肿胀使颅内压急骤增高是病人死亡的病理基础; 去颅骨减压术是唯一可挽救病人生命的方法. 过去手术的时机多选择在脑疝形成初期进行, 尽管能够减少病死率,但病人的神经功能的恢复差, 手术时机选择在发病6小时内进行, 极有效地减少病死率的同时, 改善了神经功能的预后 治疗组6例在1~3ｈ内做头MRI,弥散加权像(DWI) 检查均提示大范围的水聚集区域. 方法: 于病变同侧行骨瓣减压术,病变侧距矢状缝1cm以上,去瓣直径10~12cm,硬脑膜悬吊在骨窗边缘,由于脑组织还没有形成体积性水肿,故没有坏死脑组织可以切除,从发病到开始手术时间2.5~5h. 对照组6例在急诊头CT检查排除脑出血,结合临床与基础病变均确诊为大面积脑梗死 对照组6例在急诊头CT检查排除脑出血,结合临床与基础病变均确诊为大面积脑梗死 入院多采取常规的抗脑梗死治疗,手术方法同治疗组,但有3例病人因脑组织膨胀明显,而切除部分坏死脑组织, 术中发现6例病人脑组织均有不同程度的肿胀;从发病到手术时间是19~34h; 手术时病人均呈昏迷状态, 生命体征极不稳定,5例有天幕疝形成. 评分标准: 1.术后7天的GCS评分, 2.1个月后的神经功能(NIHSS), 3.3个月的神经功能康复状况(BI) 4.病死率 结果: 超早期组和常规组病人术后7天的GCS评分: 10.65±3.03ｖs 6.71±2.96; 1个月 NIHSS评分: 16.24±3.2ｖs34.68±5.48; 3个月后 BI评分: 69.58±10.17ｖs40.61±8.96; 讨 论 大面积脑梗死多是由于主干动脉的阻塞造成极危重的神经功能衰竭状态, 脑栓塞是主要病因, 病死率达78﹪[1]. 大面积脑梗死占卒中的10﹪ 特点: 起病急, 病程进展迅速, 脑水肿出现的早而且范围广,脑组织水肿多在12～24小时达到高峰,很快发生脑疝, 内科常规治疗不能遏止脑水肿→颅内增高→脑疝→死亡的病理变化过程, 而古老的去骨瓣减压术是唯一的有望抢救病人生命的治疗手段[2] .Kuroki 等报道[3]16例大面积脑梗死病人,8例内科保守治疗,病死率为85.7﹪,8例手术治疗,病死率为12.5﹪,生活能力评分为3～4分,有一定语言和交流能力. 弊端: 临床上通常以病人有明确出现脑疝症状时,去骨瓣减压术才被作为最终治疗手段[4],尽管病死率明显下降,但神经功能预后并不理想. Holtkamp 等[5]对12例术后病人临床观察发现,死亡4例,仅1例死于脑疝,3例死于内科并发症,病死率为33﹪,提示手术可挽救病人的生命,而神经功能恢复并不理想. Doerfler[6]认为术后神经功能恢复不佳,可能与实施手术时间(时间窗)有关. 动物实验中发现,晚期实施手术对增加皮层血流灌注,减小梗死面积无帮助,这是术后存活不良的关键因素 Schwab[7]对63例术后病人观察发现,24小时内早期手术组31例,病死率为16﹪,平均ICU时间为7.7天,存活者均能独立行走,仅留有轻中度失语. 24小时后晚期手术组31例,病死率为34.4﹪,平均ICU时间为13.3天,存活者基本不能行走与自理. Cho 等[8]对52例大脑中动脉梗阻病人进行不同时间段的手术分组,首次提出超早期时间窗的概念 6小时内手术者为超早期治疗组, 6小时后手术的晚期治疗组 超早期组病死率为8.7﹪,晚期组为36.7﹪, 7天后GCS评分,超早期组平均为11.2分,晚期组为5分, 30天后BI前者明显优于后者. Morik[9]也报道50例大面积脑梗死病人,29例是在脑疝出现后实施手术(常规组),21例是在脑疝出现前做的手术(超早期组), 提示:超早期手术时间窗是去骨瓣减压术降低病死率和改善术后神经功能的关键因素 机理是:①改善皮层血流灌注状态,明显减少梗死面积;②梗死组织内具有毒性的兴奋性氨基酸和自由基的量明显减少[10],这是梗死区神经细胞得以保护, 问题: 临床上超早期手术的概念不被病人及家属甚至医师所接受 焦点: 是没有强有力的客观手术指征 让病人与家属接受超早期手术 6小时内的头CT对大面积脑梗死的判断率仅为33﹪, 脑水肿的病理变化在12小时后才逐渐明显,显然CT不能作为超早期的客观指标 希望; 功能MRI,如弥散加权成像(DWI)应受到临床重视. 原理: