皮肤恶性黑色素瘤的治疗进展课件.ppt

皮肤恶性黑色素瘤的治疗进展 概念 恶性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是来源于黑色素细胞的恶性肿瘤，是一类起源于神经嵴的黑色素细胞恶性肿瘤。发病率为全身恶性肿瘤的1 %～2% ，其恶性程度高，预后差，大多数患者在1O年内死亡。 特点：高度恶性。 发病率：仅占皮肤恶性肿瘤的5％左右。 死亡构成的比例为75％。 5年总生存率：美国91％，欧洲81％ ，而发展中国家仅为40％。 发病率统计 黑素瘤发病率近10年持续上升，且各种厚度的黑素瘤发病均有增加。 1mm的黑素瘤增加了22% ； 1～3 mm厚度增加了26%； 3 mm 以上的增加了31 %。 浅表性黑素瘤患者的5年存活率接近100 %； 肿瘤厚度3 mm 的患者5年存活率不足6O% 。 分级标准 分级依据：病变厚度(Breslow)。 现行美国癌症联合会AJCC分期标准： 1期：黑素瘤病变1．5mm； Ⅱ期：病变厚度1．5mm，两期均无淋巴结转移。 Ⅲ期：有局部淋巴结转移或局部播散转移； 术后患者可分为4类 ① I期(低危)：厚度≤2mm； ② IIA期(中危)：2mm 厚度4mm,无淋巴结转移。 ③ II B-IlIA期(高危）：厚度4mm,有局部淋巴结转移或局部播散转移； ④ IIIB-IV期(极高危)。有广泛淋巴结转移或局部播散转移 低危患者有可能长期存活，5年生存率95％左右。中危患者术后5年生存率80％左右， 高危和极高危患者的5年生存率10％~50％不等。 手术切缘标准 原位病变切除范围为0．5 cm， 1 mm切除范围为1cm， 1～4 mm 切除范围为2 cm， 4 mm切除范围为2～3 cm。 病变厚度虽1 mm但有溃疡、穿透水平Ⅳ或V、或由于部分退化而无法确定深度则手术切除后应进一步分期或诊断。 对于皮肤黑色素瘤原发灶，3～5 cm的切缘仍是标准治疗。 一项回顾性分析认为，当厚度4 mm时，2 cm的切缘或许是足够的。 特殊部位如胃肠道恶性黑素瘤切除范围应为3～7 cm。 外科治疗新观点 90％ ～95％的早期黑色素瘤患者经过手术治疗可以治愈。 前哨淋巴结活检在早期黑色素瘤是安全、有效的评价区域淋巴结的方法。 前哨淋巴结活检意义在于：其准确性得到证实，即如果前哨淋巴结无转移的肿瘤细胞，则该区域中其他淋巴结也不会受累，只有前哨淋巴结阳性者才进行随后的选择性淋巴结切除。 对于薄的(1mm)及厚的(4mm)病变是否做前哨淋巴结活检仍存在争议。 对于晚期黑色素瘤，如果手术能完整切除转移灶必将延长生存，最长可达2年。 非手术疗法之一：化疗 氮烯咪胺(dacarbazine，DTIC)：最有效的药物，反应率接近2O %。 姑息性达卡巴嗪单药化疗，总缓解率为15％ ～25％ ，完全缓解率5％，持续时间仅为3～6个月。达卡巴嗪(DTIC)仍是化疗药物中的“金标准”，一般认为客观有效率15％ ～20％ 。 顺铂(cisplatin，DDP)、 长春花碱(vinblastine，VLB)等。 原则：联合用药。许多联合化疗方案反应率稍 优于单一药物。 之二：生物治疗 代表性药物：干扰素。IFN-a是目前惟一被PDA认可有效的生物制剂。1年辅助性a-2b干扰素(IFNa一2b)已成为“金标准”。 干扰素(interferon，IFN)通过与细胞表面特异性受体结合而发挥其细胞活性，包括对某些酶的诱导作用、增强巨噬细胞的吞噬活性、增强淋巴细胞刈靶细胞的毒性、并可抑制内皮细胞和血管的牛成，从而发挥抗肿瘤的作用。 基因重组α –IFN分：α -a，α -b。 α –IFN具体治疗方案 低剂量：3mu/次; 中等剂量: 5mu-10mu/次 高剂量: 10mu/次 低剂量干扰素治疗：无效； 中等剂量干扰素治疗：不肯定； 高剂量干扰素治疗：有效。 国外大剂量治疗方案：静脉注射20mu，每周使用5天，4周后改为皮下注射10mu，每周使用3天，再用48周，和对照组相比，无病生存率和五年总生存率均有明显改善。 低剂量用法:Ascierto等用IFN a-2b低剂量治疗(3 MU／d，2次／周×3年)也有积极效果，与高剂量应用比较患者更易于接受。 高剂量其他用法： 1、1500万IU／次一5 Qw×4周， 2、1500万IU／次一5QW×4周续贯1000万Iu×48周 生物治疗副作用 流感样症状； 慢性疲劳； 头痛、恶心； 体重下降； 骨髓抑制； 抑郁症。 之三：化疗联合生物治疗 由于高剂量生物制剂的副作用比较明显，目前化疗与免疫治疗