姚尚龙 静脉麻醉的wttPPT课件.ppt

武汉协和医院 姚尚龙教授 麻醉的要素 意识消失、无术中知晓 满足手术要求 一定程度上抑制生理反射 无痛、舒适 现代麻醉学的诞生 1846年，Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，标志着现代麻醉学的诞生。 静 脉 麻 醉 定义：将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。 5 静脉麻醉的特点 优势 对手术室环境无污染 适用于气道手术 诱导平稳、迅速 对呼吸道无刺激 体外循环转流期间 术中镇静深度易于调控，苏醒可预测 药物无爆炸性 可以避免某些吸入药的毒性 不足 不如吸入麻醉方便，可调性差 药物需经肝脏代谢、肾脏排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼出） 可控制性不如吸入麻醉 无法连续监测血药浓度 单一麻醉药不能满足全麻需要，需几种麻醉药物联合使用 静脉麻醉的发展简史 推陈出新，优胜劣汰的历史 有许多药物在发展中被淘汰： 1955年的羟孕二酮(Hydroxydione) 1956年的Propanidid 1971年的Alphadolone等 有一些药物一直使用至今：如硫喷妥钠、美索比妥等 一些新药不断产生：如丙泊酚，显示出良好的应用前景 镇静药的发展史 1999 1977 1976 1972 右美托咪定 丙泊酚 咪达唑仑 依托咪酯 镇痛药的发展史 1806 1960 1974 1976 1996 肌松药的发展史 13 静脉麻醉的药理学进展 相关观念的更新： 常规理念：t1/2（half time ） 半衰期 新概念：t1/2CS（context-sensitive half time） 持续静脉输注敏感半衰期 时量相关半衰期 输注即时半衰期 全自动麻醉技术？ 全凭静脉麻醉（TIVA） 靶控输注麻醉（TCI） 闭环控制麻醉（CLAN） 静脉麻醉的变革 TIVA – 给药技术的发展史 TIVA里程碑药物的展示－－丙泊酚 17 神经外科手术 日间手术 脊柱侧弯手术 胸科手术 头颈，颅面，颈动脉手术 镇静 丙泊酚TIVA---应用 18 抑制呕吐 抑制炎症 自由基清除 器官保护 镇痛 丙泊酚TIVA---特性 丙泊酚TIVA降低了术后72h恶心与呕吐发生率 住院病人：降低 15% (from 61% to 46%, P 0.001) 出院病人：降低 18% (from 46% to 28%, P 0.001) 丙泊酚TIVA抑制炎症 与抗氧化剂 α-维生素E相似 抗炎 抑制炎症因子TNFα, Ilβ, IL6的释放 体内或体外实验表明丙泊酚对NK细胞功能无影响 丙泊酚对健康人淋巴系统无影响 抑制ICU患者B淋巴细胞，增加Th1:Th2比例 可能对免疫功能不全患者有利 TakaonoM et al, Acta Anaesthesiol Scand 46:176-179 Mikawa K et al, Anaesthesia and Analgesia 87: 695-700, Pirttinkangas CO, ICM 19:299-302 21 氧自由基2,2‘-azino-bis-(3-ethylbenzothiazoline -6- sulfonic acid) (ABTS·+)被用来研究氧自由基清除动力学 丙泊酚的氧自由基清除活性被认为是快速和稳定的动态过程。 Jacobson CJ et al. The Influence of Propofol Versus Sevoflurane Anesthesia on Outcome in 10,535 Cardiac Surgical ProceduresJ Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Oct;21(5):664-71  对于心脏外科手术患者，丙泊酚组与七氟醚组相比，30天住院死亡率显著降低 （P=0.03） 对于丙泊酚组，由感染、肺部或肾脏原因导致的30天住院死亡率显著降低（P=0.004） 原因? - 可能是丙泊酚抗氧化作用 丙泊酚心肌保护－－抗氧化机制 丙泊酚预处理降低肾脏缺血再灌注损伤－－KATP通道调控 丙泊酚预处理降低小肠缺血再灌注损伤－－抗氧化机制 Fundam Clin Pharmacol. 2011 Jun 22. 丙泊酚肝脏保护－－抗氧化机制 丙泊酚：疼痛评分降低；术后吗啡用量减少（vs 异氟醚） 27 丙泊酚给药方式的进展 靶控输注（TCI）的发展史 1968年 Kruger-Thiemer提出二室模型的BET。 1980年 Schwilder报告使用于二室模型的药物。 1983年 Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。 1985年 Alvis设计了较为完整的微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱