移植后淋巴细胞增殖性疾病课件.ppt

移植后淋巴细胞增殖性疾病 北京大学人民医院血研所 黄晓军 提 纲 发生机理:与EBV感染有关 临床表现:复杂 诊断:病理 免疫组化 治疗: 移植后淋巴细胞增殖性疾病 不是单一疾病 综合征:包括异常增生(炎性或反应性)和淋巴细胞恶性增生, 可以为良性自限性也可能为侵袭性,广泛弥散性疾病 约 90% 为 B细胞来源 BMT多源自供者,实体器官移植多来自受者 90% ~ 95% 包含EBV PTLD分类 1.早期病变 反应性浆细胞过度增生 传染性单核细胞增多症样 2.多形性PTLD 3.单形性PTLD（据淋巴瘤类型分类） B细胞肿瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤（免疫母细胞性、中心母细胞性、 间变性） Burkitt/Burkitt样淋巴瘤 浆细胞淋巴瘤 浆细胞瘤样病变 T细胞肿瘤 周围T细胞淋巴瘤，无其他特征 4.霍奇金淋巴瘤(HL)和霍奇金淋巴瘤样PTLD T-细胞肿瘤：3~12.5% 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 肝脾?-? T细胞淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤 T-大颗粒淋巴细胞白血病 周围T细胞淋巴瘤 发病机制 复杂，多因素参与 EBV感染 (原发或激活)是主要的因素 受者因素为免疫监视功能受损 来自移植物的慢性抗原刺激也起作用 高危因素:特殊的移植器官;种类, 免疫移植剂的强度和持续时间; 急性排斥的发生和严重程度 不同类型移植中PTLD的发生率 BMT 患者PTLD的高危因素 EBV-PTLD 　　　 RR 抗CD3抗体 　　 43.2 T-cell 清除 12.7 ATG 　　　　　　　 6.4 URD 或=2 MMRD 　 4.1 aGVHD:II-IV 　　　　 1.9 PTLD发生时间 １个月内至数年 47% 6 m, 62%1 yr, 90% 5 yrs. 最晚+ 25 yrs 晚期较少EBV(+), 50% of EBV(+)在+ 6 m, EBV(-) PTLDs 至+５年不足50% T-cell PTLDs 不常见，多发生较晚 临床特点 与初次EBV感染相关的多数肿瘤发生在移植后6-12个月内,多伴IM-LIKE 发热,全身或局部淋巴腺病 而EBV血清(+)多在移植数年后出现结外肿瘤 PTLD临床特点与普通淋巴瘤不同 PTLD 临床表现各种各样 发热,全身淋巴腺体肿大,更严重的上呼吸道症状,包括梗阻,呼吸衰竭,数天内进展为多器官功能衰竭 发生在1年以后的,肿瘤多为局部和更惰性 诊 断 活检病理 免疫组化:病毒抗原,LMP-1或EBNA-2不能做为是否与病毒有关的证据;有时只表达EBNA-1(未普遍开展) 流氏细胞分析:CD19+,CD20+,限制性轻链表达 早期病变特点 不同程度保留了受累组织的结构 PH为大量浆细胞增生,极少免疫母细胞 IM-like具有IM典型的形态学特征 多发生在年轻人\儿童和未感染过EB的患者,多侵犯淋巴结或扁桃腺,很少结外，扁桃腺肿大多见 可自然消退或随着减免疫抑制剂而消退 也可以致命,有的进展为多形或单形PTLD 单形性B细胞 PTLD 按组织结构破坏和细胞形态足可诊断淋巴瘤,并表达B细胞抗原,按照淋巴瘤标准分类在诊断时要显示出PTLD 结构破坏／浸润，结外瘤性生长，并变形细胞汇集 认识到变异的细胞形态各样是很重要的，奇异或多核，浆细胞样或浆细胞分化中 单形性并非指细胞完全一致，而指绝大多数细胞是变异的 霍奇金淋巴瘤(HL)和霍奇金淋巴瘤样PTLD 诊断依据经典的形态和免疫分型 诊 断 EBV-DNA拷贝高 病毒负荷检测可以用全血\血清或血浆,细胞外游离的DNA是否反应感染病毒的存在或只是死细胞释放出的DNA尚不清楚 血清EBV-DNA检测可以用来检测EBV相关肿瘤的疗效 治 疗 停免疫抑制剂：BMT中效果差 抗病毒药:抑制裂解的病毒复制,对潜伏感染无效 阿尔法干扰素 放疗和化疗或手术 免疫治疗：CTL 抗CD20抗体, CD21抗体, CD24抗体, 抗il-6抗体 化 疗 无最佳方案 基于传统NHL的方案存活率低于20% CHOP, ProMACE-CytaBOM or EPOCH ， 缓解率达75% R和R－CHOP比较研究在进行中（德国，法国等，多中心） 抗B细胞抗体 CD21+CD24 BMT CR 61-75%,OS 35%,实体器官 50–58% Rituximab 用于32例实体器官移植