第33章 心脏疾病 冠壮动脉粥样硬化性心脏病课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病atherosclerotic coronary artery disease CAD 概 述 冠心病，是西方国家造成死亡的主要原因。我国虽是冠心病低发国家，但近20年来发病率有明显上升趋势 冠心病多在中年以上发病，男性发病率与死亡率明显高于女性 病 理 主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞 冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支。左冠状动脉前降支与回旋支的发病率较右冠状动脉高 病理生理 正常人静息时冠状动脉血流量每分钟为250m1，占心排血量的5%。心肌摄氧量比较恒定，从每1000ml冠状动脉血流量中摄氧约150m1 当体力活动或情绪激动时，心搏次数增多，收缩力增强，心室壁张力增高，致心肌需氧量增大，动脉血氧分压降低，冠脉血流量就相应增多，以满足心肌氧的需要 心肌细胞氧分压是调节冠脉血流量的主要因素 如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时，冠脉供血量不能相应增多，临床呈现心肌缺血症状 长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死 临床表现 管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状，病变严重者冠状动脉血流量可减低到仅能满足静息时心肌需要的氧量 当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状 心肌梗死 冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重、持久的缺血，可造成局部心肌坏死，亦即心肌梗死 最常发生左冠状动脉前降支分布的区域 急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂 目前死亡率仍然较高 心肌梗死的并发症 心室壁瘤：发生过心肌梗死的病人，由于坏死的心肌被瘢痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成心室壁瘤 二尖瓣关闭不全：病变波及乳头肌，或腱索坏死断裂，即产生 MI 室间隔穿孔：病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损 缺血性心肌病：心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差 治 疗 冠心病治疗可分为内科药物治疗、介入治疗和外科治疗三类 应根据病人的具体情况选择，而且几种治疗宜互相配合应用，以提高疗效 冠心病外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植手术,简称“搭桥”( coronary artery bypass grafting CABG) 为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命 手术适应证 心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄远端血流通畅的病例 所谓明显狭窄系指冠状动脉管径狭窄超过50%，管腔面积即减少超过75%，狭窄远端血流即会明显减少，临床出现明显缺血症状 左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应及早手术，因这些病例容易发生碎死 冠状动脉主要分支，如前降支、回旋支和右冠动脉有两支以上明显狭窄者，即使心绞痛不重，也应列为“搭桥”的适应证 术前进行选择性冠脉造影时，除了要准确地了解冠状动脉粥样硬化病变的部位、狭窄程度和病变远端冠状动脉血流通畅情况，并测定左心室功能 冠脉管径狭窄超过50%，狭窄远段的冠脉血流通畅，供作吻合处的冠状动脉分支直径在1.5mm以上，左心导管测压及左室造影显示左心功能较好，射血分数大于30%的病例，适宜施行手术治疗 CABG手术方式及材料 CABG术取一段自体大隐静脉，将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术，以增加心肌血液供应量 近年多采用胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术 对多根或多处冠状动脉狭窄病例可用单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管作贯序或蛇形端侧与侧侧吻合术 近年倡用动脉如胸廓内动脉、胃网膜右动脉、挠动脉等作CABG术的移植物，其远期通畅率大大高于自体大隐静脉，明显提高手术的远期效果 微创不停跳CABG术 CABG手术方式及结果 CABG术后约有90%以上病人症状消失或减轻，心功能改善，可恢复工作，延长寿命 心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全等并发症也可行手术治疗 如室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术和二尖瓣替换术等，并根据情况同时争取作CABG手术 手术后冠状动脉再狭窄还可再次或三次手术 应用激光在左心室外膜向心腔内打孔，在心肌上建立新的血运，称为激光心肌打孔血运重建术。临床试用有一定的改善心肌供血、缓解和减轻症状的效果，现仍在继续观察和研究 对于晚期缺血性心肌病、心脏扩张、心力衰竭者可根据情况采用心室辅助手术以及心脏移植手术等治疗，以挽救病人生命 * *