第37章胆道疾病课件.ppt

第37章 胆道疾病 第一节 概述 一、解剖生理特点： 胆道系统： 肝内胆管 肝外胆管 肝外胆管： 左、右肝管 肝总管 胆囊 胆总管 1、胆管： 胆内胆管经多级汇合成左、右肝管；肝内胆管的行程： 毛细胆管→小叶胆管→肝段、肝叶胆管→左、右肝管→肝外胆管→肝总管+胆囊管→胆总管 左肝管长约2.5～4cm，右肝管长约1～3cm 肝总管长2～4cm，直径0.4～0.6cm（有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管，术中注意识别 ） 胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm 胆总管分四段： 十二指肠上段（胆道手术切开部位） 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠内段（有Oddi括约肌围绕，控制胆汁和胰液的排出防止十二指肠液反流） 正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁；85％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，此汇合处有Oddi括约肌围绕。结石亦常易嵌顿于此 2、胆囊： 胆囊呈梨形长8～12cm，宽3～5cm，容积为40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内（左右肝的分界），颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（hartmann）氏袋，结石常嵌顿于此 胆囊管长2～3cm，直径约0.3cm ，汇入胆总管，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特（heister）氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意 胆囊的生理： 浓缩功能：浓缩胆汁5~10倍 排出胆汁：胆囊收缩素（CCK）、迷走神经→收缩 分泌粘液：20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈“白胆汁”——胆囊积液 胆囊排空： 与进食的种类和量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩 3、胆囊三角： 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义 胆囊淋巴流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结；肝外胆管淋巴引流到肝总管后方淋巴结 4、生理功能： 胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能 （1）输送胆汁、分泌粘液的功能：肝细胞每日可分泌胆汁800～1000ml，受神经和内分泌调节；胆管有蠕动作用4次/min （2）储存、浓缩和排出胆汁：胆囊功能 （3）胆囊切除后，胆总管能部分扩张，代偿胆囊的浓缩功能 （4）肝脏分泌胆汁的分泌压最大为3.83kPa（39cmH2O），当胆道梗阻时，胆管内压力如超过胆汁分泌压，即可发生胆血反流且胆汁停止分泌 胆汁成分： 水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵磷脂、脂肪酸），蛋白质和电解质。pH 6.0~8.8 胆汁的分泌： 肝脏分泌800~1000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌 胆汁的作用： 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸 二、特殊检查方法： 目的：明确疾病的位置、性质以及鉴别诊断的需要 1、超声检查：B超——首选；适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断 对胆囊结石的准确率为92～98% 对阻塞性黄疸的判断，诊断准确率为90%以上 术中B超引导手术取石 通过十二指肠镜置入超声探头行内镜超声，鉴别十二指肠乳头、胆总管下段的病变 2、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）： 有创检查，在X线监控或B超引导下用细针经皮肤穿刺肝内胆管，注入造影剂后摄片，可得到清楚的树状的胆管影像 目的：了解胆道梗阻及病变部位，梗阻引起黄疸可同时行PTCD 适应症：梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张 并发症：胆汁漏出、出血、胆道感染 禁忌症：碘过敏、出凝血异常、急性胆道感染 3、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）： 有创检查，用十二指肠镜直视下从十二指肠乳头开口插入导管，注入造影剂后摄片，可获得肝内外胆管和胰管的影像 目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石 适应症：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如Oddi括约肌切开 并发症：急性胰腺炎、胆道感染 禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者 4、 CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）： 无创检查，其诊断意义与PTC一样，可代替PTC，利用数字重建MRI的图像 成像能清楚显示肝内外胆管的扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆