第5章 冠状动脉粥样硬化性心脏病课件.ppt

第5章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 学 习 目 标 1．讲述冠心病的病因及发病机制 2．简述冠心病的分型标准 3．记住心绞痛、心梗梗死的临床表现特点 4．分析心绞痛、心肌梗死实验室检查及辅助检查的诊断价值 5．描述心绞痛、心肌梗死的治疗 第一节 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使冠脉阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称为冠状动脉性心脏病,又称冠心病或缺血性心脏病。临床上可表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。 一、 病 因 (一) 主要危险因素 1．高血压 半数以上有高血压。 2．高血脂 血液脂质含量异常，总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)增高，高密度脂蛋白(HDL)降低均易得病。 3．糖尿病 糖尿病病人发病较无糖尿病者升高。 4．年龄 多见于40岁以上的中老年人。 5．吸烟 吸烟者发病率较不吸烟者明显升高，且与吸烟时间及每日吸烟量成正比。 6．性别 男∶女为2∶1，但女性绝经后，雌激素减少，发病增加。 (二) 次要危险因素 1．肥胖，高脂、高糖饮食，尤其是体重迅速增加者。 2．长期精神紧张者，A型性格。 3．遗传因素。 　二、临 床 分 型 1．隐匿型 2．心绞痛 3．心肌梗死 4．缺血性心肌病 5．猝死 第二节 心 绞 痛 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧而短暂性缺血缺氧，产生胸骨后压榨性疼痛的一种临床综合征。 一、发 病 机 制 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间不 平衡，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需 要，引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧时， 即产生心绞痛。 (一) 心肌耗氧量增加 (二) 心肌供氧量减少 (三) 共同作用 二、临 床 表 现 （一）症状 疼痛为主要表现，典型特点： 1．部位 胸骨体上、中段的胸骨后最为典型，手掌大小范围，多向左上肢、小指放射。 2．性质 压榨性，常伴有窒息感，迫使病人停止活动。 3．时间 一般持续几分钟，多在5分钟内。 4．诱因 常由体力劳动和情绪激动所激发，疼痛发生在诱因的同时，而不是在诱因之后。 5．缓解 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解；舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 (二) 体征 平时一般无体征。心绞痛发作时可有心率加快、血压增高、皮肤苍白或出冷汗，心尖区S1低钝、可出现S4,一过性收缩期杂音等。 三、分 型 (一) 劳力性心绞痛发作常由于体力劳动和其他增加心肌需氧量的因素而诱发，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。包括： 1．初发型心绞痛 初次发作时间不足1个月或既往有过稳定型心绞痛已长期未发作，再发作时间不足1个月者。 2．稳定型心绞痛 指劳力性心绞痛在1～3个月内发作的诱因、发作次数、程度、持续时间、部位、缓解方式大致相同。 3．恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛，在1个月内心绞痛发作的频率、程度、时间、诱因等经常变动，进行性恶化，含服硝酸甘油不易缓解。 (二) 自发性心绞痛 发作与心肌需氧量增加无明显关系，常与冠脉血流贮备量减少有关。包括： 1．卧位型心绞痛 休息或睡眠时发作，含服硝酸甘油不易缓解。 2．变异型心绞痛 常在夜间或凌晨发作，发作时心电图有ST段抬高，相对应导联ST段压低，发作时间较长。本型心绞痛常由冠状动脉痉挛所致。 3．冠状动脉功能不全 亦称中间综合征，常在休息或睡眠时发作，时间可达30分钟至1小时以上，但无心肌梗死的客观依据，常为心肌梗死的前奏。 4．梗死后心绞痛 急性心肌梗死1个月内再发生的心绞痛。 (三) 混合型心绞痛 具有劳力性和自发性两类心绞痛的特点，为冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量不断减少所致。近年“不稳定型心绞痛”在临床上被广泛应用，包括除了稳定型心绞痛外的上述所有类型的心绞痛，这类心绞痛被认为是稳定型劳力性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态。 四、实验室及辅助检查 （一）一般检查 包括血糖、血脂及心肌酶谱检查。 (二) X线检查 无异常发现或见心影扩大和肺充血等。 (三) 心电图检查 1．常规心电图 大多数病人静息时心电图正常。心绞痛发作时，可有缺血型ST-T改变，包括ST段水平型、下斜型和弓背型压低≥0.05mV以上、T波平坦或倒置；变异型心绞痛病人发作时，心电图上表现为相关导联上ST段抬高或T波高尖耸立。 2．动态心电图(Holter ECG) 可从动态心电图中发现ST-T的缺血表现及各种心律失常，并可记录心电图的变化与病人的活动情况、症状出现之间的关系。 3．心电图运动负荷试验 是通过增加心脏工作负荷，观察心电图变化来判定心