小儿重症肺炎图文课件.ppt

六、小儿重症肺炎的治疗策略 抗感染 脏器支持 呼吸支持 心功能支持 胃肠功能支持 ＤＩＣ治疗 休克治疗 肾功能保护 营养支持 脑保护 免疫调控 治疗---控制感染 反复做病原学检查 血培养：双瓶、两次 痰培养：连续3次，合格痰标本； 痰涂片 血清学检测：病毒抗体、支原体抗体、军团菌抗体、真菌 重锤猛击，降阶梯治疗： HAP抗菌治疗策略—起始经验性治疗 起始经验性治疗 1 2 定向窄谱治疗 根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案 经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌 重症感染患者，迅速、广谱治疗，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 初始恰当治疗原则 初始恰当治疗应遵循“不延迟、广覆盖”原则。 一旦诊断细菌性HAP／VAP时，即使呼吸道分泌物未发现细菌，也需要立即给予广谱抗菌药物； 始经验选择的抗菌药物应覆盖临床可能的常见细菌； 治疗72小时应进行疗效评估，根据治疗反应而判断是否应续用或更换； 一旦明确病原菌就应立即改用敏感的、针对性强的窄谱抗菌药物。 合理的个体化治疗原则 对常见病原体要全面考虑，充分评估该患儿可能的病原体，未确定病原微生物前需予初始经验治疗； 根据PK／PD理论制定抗菌药物正确使用方法的可行性； 根据药敏结果选择敏感的抗菌药物，同时要充分考虑CAP、HAP／VAP病原菌耐药现状，特别是本地区、本医院细菌耐药的流行病学资料； 结合患儿的年龄、生理及疾病特点，对药物的安全性、有效性、影响因素等作充分考虑，动态观察并及时调整给药方式、剂量和疗程等。 初始恰当治疗的重要性 不恰当的初始治疗 ---是指抗菌药物未能覆盖目标病原体，或目标病原体对所用抗菌药物耐药； ---影响HAP病死率最重要的独立因素是不恰当的初始经验治疗和抗菌药物应用的延迟。 治疗---脏器支持 呼吸支持 抗休克 心功能支持 DIC治疗 胃肠功能的支持 脑水肿的治疗 营养支持 快速心肺功能评价体格检查-气道 气道清洁 气道可维持 气道不能维持且无气管插管 快速心肺功能评价体格检查-呼吸 呼吸频率 呼吸费力程度/呼吸力学 气体进入情况 皮肤颜色和温度 呼吸支持 NCPAP 机械通气 普通吸氧 NCPAP 早期应用:减少呼吸功;维持适当的功能残气量;减少肺内分流;改善V/Q失衡 拔管后支持:减少带机时间,减少感染 插管前NCPAP1小时,拔管后NCPAP3天 抗休克 去除休克的病因--积极抗感染 及时的液体复苏，纠酸，恢复内环境平衡 血管活性药物的应用 强心和保护心功能 呼吸支持 免疫调节，肾上腺皮质激素 DIC治疗 液体复苏 首批快速输液：20ml/kg NS1h入 继续输液：80ml/kg, 6-8h, ? - 2/3张，每批10-20ml/kg,胶体液：血浆200ml,晶:胶=4:1 再评估 --6小时后,RCT2’’,脉搏有力，尿量1ml/kg/h，肢端暖,休克基本纠正。 强心、护心 强心：多巴酚丁胺，米力农，洋地黄类； 保护心肌：大剂量维生素C、其他改善心肌代谢的药物； 中药：黄芪等； DIC治疗 积极治疗原发病 监测凝血五项：PT, APTT, FIB, D-dimer, AT III 肝素：10ug/kg/h 新鲜冰冻血浆: 缺什么补什么：凝血因子、纤维蛋白原，血小板、AT III等。 免疫调控 IVIG:1g/kg/d ×2d，200-400mg/kg.d3×-5d 注射用胸腺肽α1: 0.9mg/m2，qd×4d,qod×6次 激素:剂量、疗程 激素应用 免疫调节：抑制NF-?B活化 减少血管渗透性 稳定细胞膜和溶酶体膜 非特异性抗炎作用 增加心肌收缩力，和血管壁对血管活性药反应 营养支持 感染:高分解代谢 早期胃肠外营养 尽早肠内营养 MODS的治疗 均衡各脏器功能支持之间的关系 正确处理MODS治疗中出现的各种矛盾 有效循环血量不足-扩容 肺水肿、心衰、脑水肿、肾衰-限液 高分解代谢-营养支持 肝、肾功能衰竭-高氮质血症 呼吸衰竭-机械通气 气管插管、机械通气-VAP、心功能抑制 控制感染-广谱抗生素 抗生素-肝肾损害、菌群紊乱 其他针对病因的用药 急性呼衰时发生的酸中毒，原则上必须通过积极改善通气来纠正，pH7.20～7.25的代谢性或混合性酸中毒应使用碱